EXAME DE CARÓTIDAS QUE NÃO SEGUE O PROTOCOLO É INÚTIL

EXAME DE CARÓTIDAS QUE NÃO SEGUE O PROTOCOLO É INÚTIL

Paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, hígida, procura nosso serviço para realização de exame ultrassonográfico das artérias carótidas com estudo Doppler.

Traz dois exames realizados em outro serviço 17/01/2008 e 17/07/2008, cujos laudos US e imagens são transcritos a seguir:

ULTRASSOM DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS (Exame 17.01.2008)

Sistema carotídeo com vasos apresentando calibre e trajeto normais, exceto por tortuosidade da artéria carótida interna direita, porém sem acotovelamento.

Espessamento médio-intimal difuso, destacando-se placa ateromatosa situada na parede posterior do bulbo à esquerda.

A avaliação Doppler demonstra sinais de turbulência, sem elevação significativa das velocidades de pico sistólico.

Velocidades mensuradas (cm/s)

VASO	SÍSTOLE	DIÁSTOLE
ACCD	66	16
ACID	62	18
ACED	67	8
ACCE	88	20
ACIE	53	22
ACEE	99	15

CONCLUSÃO

1. Sinais de ateromatose carotídea sem repercussões dopplervelocimétricas significativas.


2. Tortuosidade da ACID.

As imagens do exame de 17.01.08 são mostradas abaixo:

 

ULTRASSOM DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS (Exame 17.07.2008)

Aspecto morfológico normal das carótidas comuns, bulbos, carótida interna esquerda e carótidas externas.

Tortuosidade da CID.

Espessamento médio-intimal discreto e difuso, com placas calcificadas na carótida comum esquerda, bulbos e emergência das carótidas internas.

A análise com Doppler espectral evidenciou velocidades dentro da normalidade nos segmentos carotídeos analisados.

Velocidades observadas ao Doppler espectral na ACC e ACI:

PARÂMETROS	DIREITA	ESQUERDA
VSM ACI	108	55
Vel. Diastólica final ACI	44	16
Vel. Sistólica máxima ACC	104	69

CONCLUSÃO

1. Tortuosidade ACI.


2. Espessamento médio-intimal.


3. Discreta ateromatose.

As imagens do exame de 17.07.08 são mostradas abaixo:

Nossos comentários sobre o primeiro exame realizado em 17.01.2008

1. No primeiro exame foi relatado espessamento médio-intimal difuso, mas a espessura não foi especificada, nem o local onde foi avaliada (carótida comum ou carótida interna). Como cada milímetro dessa espessura aumenta o risco cardiovascular, é indispensável no protocolo da carótida, que conste a espessura médio-intimal, inclusive para avaliação evolutiva dessa placa, que pode aumentar ou diminuir de acordo com o resultado da terapia instituída, sendo um dado fundamental para a modificação do tratamento, caso continue aumentando. Além do mais, nenhuma imagem em módulo B estava disponível para que fosse feita essa medida posteriormente, a partir da imagem. Só havia fotos coloridas, que não permitem uma visualização clara da parede. Entretanto, se a medida for realizada na imagem de módulo B, com a utilização de um caliper, o erro pode superar o desejável para uma medida que necessita ser tão precisa. Sem a mensuração da camada médio-intimal não é possível fazer o acompanhamento evolutivo.


2. Na avaliação Doppler o colega relata turbulência, que é um sinal geralmente associado à obstrução. O único local da carótida onde a turbulência ocorre fisiologicamente é a região do bulbo carotídeo. Entretanto, não foi especificado em que local a turbulência estava situada. Se for fora do bulbo carotídeo é indício de patologia, ainda que a velocidade esteja dentro da normalidade.


3. Havia o relato de placas de ateroma, mas nenhuma delas foi medida e topografada, o que seria indispensável para acompanhamento evolutivo.


4. Não foi descrito o tipo de placa de ateroma e esta descrição é muito importante para determinar o risco de trombose e embolização. Ou seja, o exame que o colega realizou não tem valor prático para fins de avaliação do grau atual da moléstia ateromatosa, do risco cardiovascular e para posterior acompanhamento evolutivo. É um exame pro forma que não tem utilidade prática nenhuma.

Nossos comentários sobre o segundo exame realizado em 17.07.2008

1. O segundo exame foi realizado no mesmo serviço e inicia dizendo que as carótidas comuns, bulbos, carótida interna esquerda e carótidas externas estão com morfologia normal. Em seguida relata uma série de anomalias morfológicas tipo tortuosidade da carótida interna direita, espessamento médio-intimal e placas, ou seja, não estavam normais morfologicamente.


2. Mais uma vez se relatou a presença de espessamento médio-intimal discreto e difuso sem especificar a medida, que possibilitaria a determinação do risco cardiovascular e impossibilitando a comparação o exame prévio que também não mensurava esse importante parâmetro. Desta vez havia algumas fotos bidimensionais da carótida, mas a medida com caliper é pouco precisa para estimativa da espessura íntima-média.


3. O mesmo pode-se dizer com relação à presença de placas calcificadas na carótida comum esquerda, bulbos e emergências das carótidas internas: não foram mensuradas as placas, nem especificadas a topografia e formato da placa, o que influencia no prognóstico de oclusão. Uma placa circunferencial é mais obstrutiva do que uma que abranja somente uma parede do vaso, mesmo que tenham a mesma espessura.


4. Mais uma vez não foi mencionado o tipo de placa, determinante do risco de trombose e embolização, conforme mencionado previamente.


5. Embora o exame tenha sido realizado no mesmo serviço, ele ignorou o relatório prévio, não fazendo qualquer menção de modificação evolutiva. Se um dos princípios clássicos da medicina é utilizar o mesmo serviço, o mesmo médico, o mesmo protocolo a fim de se obter os melhores resultados da análise comparativa, o que temos observado é que os serviços de imagem em geral ignoram os exames prévios que eles próprios realizaram, deixando de oferecer ao paciente este importantíssimo auxílio diagnóstico.


6. Observamos também que os protocolos diferem de um exame para outro e de um examinador para outro, dificultando ainda mais a análise comparativa. Neste caso o primeiro exame não ofereceu nenhuma imagem de módulo B, apenas de Doppler colorido, o que é totalmente insuficiente na análise da carótida.


7. Verificamos também que nenhum dos exames realizou as medidas do calibre pérvio e do calibre real das carótidas, muito importante no local das placas ateroscleróticas.
   

No próximo Blog iremos mostrar o laudo e as fotos do exame ultrassonográfico das carótidas desta paciente realizado na Sonimage, no qual seguimos o protocolo internacional para exame desses vasos.

PODE HAVER DISCORDÂNCIA ENTRE MEDIDAS US E AP SEM INDICAR ERRO ULTRASSONOGRÁFICO OU DO ANATOMOPATOLÓGICO?

PODE HAVER DISCORDÂNCIA ENTRE MEDIDAS US E AP SEM INDICAR ERRO ULTRASSONOGRÁFICO OU DO ANATOMOPATOLÓGICO?

Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, em uso de anticoncepcional oral, relata dores abdominais em hipogástrio no período pré-menstrual, a qual melhorava com o uso de antiinflamatório não esteróide. Realizou seu primeiro exame US da pelve em outro serviço, a pedido do seu ginecologista e o diagnóstico foi de ovário micropolicístico (a paciente não trouxe o exame prévio e apenas relatou a conclusão). O médico não aceitou esse diagnóstico, pois palpava uma massa na região anexial direita, que não havia sido mencionada no exame inicial e pediu que ela repetisse o exame US em nosso serviço, o qual foi realizado em 25.09.2008, no qual não constatamos quaisquer sinais de ovários micropolicísticos e, na topografia do ovário direito, observamos a presença de uma massa mista ( fig. 1), de limites regulares, predominantemente sólida, hiperecogênica em relação ao tecido gonadal normal e acentuadamente heterogênea. Esta massa mediu 6.5x5.7x3.2cm nos seus maiores eixos cm nos maiores eixos. A parte cística da lesão era constituída por várias lojas independente, de limites irregulares, veladas por múltiplas partículas sólidas em suspensão, sendo que as duas maiores mediram:

• Área C1: 1.8x1.7x1.4cm nos maiores eixos;


• Área C2: 2.0x1.9x1.0cm nos maiores eixos.

A escassa quantidade de parênquima ovariano remanescente encontrava-se deslocado súpero-lateralmente à direita pela massa ovariana previamente descrita (fig.2, à esquerda), tinha espessura variável entre 3.5 e 5.1mm e aspecto textural normal.

O estudo Doppler da massa mista revelou que a parte sólida da massa mista do ovário direito era acentuadamente hipo ou avascularizada internamente (fig.3), sendo o restante da gônada direita relativamente hipovascularizada em relação ao esperado para o período reprodutor. O ovário esquerdo era normal (fig. 2 à direita). Não havia microcistos, em quantidade acima do que é o normal para parênquima ovariano no período reprodutor, bilateralmente.

As duas hipóteses diagnósticas mencionadas na conclusão foram:

• Cisto dermóide;


• Outros processos expansivos da linhagem mista gonadal.

Figura 1 mostra a massa anexial direita em longitudinal (à esquerda) em transversal (à direita) medindo 6.5x5.7x3.2cm nos seus maiores eixos. Observar que o tecido sólido é bem hiperecogênico e heterogêneo, o que é característico dos cistos dermóide, devido conter tecidos com diferentes composições teciduais e impedâncias acústicas. Essa grande heterogeneidade textural torna a massa similar ao padrão do intestino que também é heterogêneo. As áreas hiperecogênico correlacionam com as áreas amareladas (gordura) e pelos, sendo que estes últimos costumam gerar sombra acústica distal, observada em algumas regiões da massa, pois são compostos de queratina que é hiperdensa.

Figura 2 à esquerda é mostrado o tecido ovariano normal remanescente, medindo entre 3.5 e 5.1mm, envolvendo a margem anterolateral da massa anexial direita, que correspondia ao teratoma adulto cístico benigno. À direita é mostrada uma imagem do ovário esquerdo em longitudinal, posteriormente à região fúndica do útero, podendo-se observar alguns microcistos esparsos no seu interior, que é a característica normal do tecido gonadal durante o período reprodutor.

Figura 3 à esquerda é mostrada a massa mista anexial direita em estudo com Power Doppler, sem nenhum vaso detectável no seu interior, o que é correto, pois a constituição de gordura, pelos e áreas císticas, que foi revelada no estudo histológico desta tumoração, é realmente avascular. Prestar atenção na presença de vasos peri-anexiais visíveis no Power Doppler, o que é importante estar presente na imagem para demonstrar que o ajuste do equipamento foi correto. Na imagem à direita é mostrado o estudo com Doppler pulsátil, que é mais sensível que o Doppler colorido para rastrear a presença de vasos, no qual apenas a linha basal continua é visualizável quando o curso amostra a parte sólida da massa anexial direita, que correspondia ao teratoma adulto cístico benigno, corroborando que é uma lesão acentuadamente hipo ou avascularizada, correlacionando-se perfeitamente com o anatomopatológico.

A ooforectomia direita foi realizada em 15.10.2008 e o resultado do exame anatomopatológico (AP) foi: o espécime é constituído por estrutura ovalada identificada como ovário direito, pesando 18 gramas e medindo 4.0x3.5x3.0cm nos maiores eixos, cuja superfície externa é lisa e brilhante, branco-pardacenta. A consistência é elástica. Aos cortes apresenta ampla formação cavitária preenchida por material pastoso e amarelado, entremeado por pelos. Internamente, notam-se áreas espessadas de colorido amarelado e consistência firme. O exame microscópico foi compatível com Teratoma adulto cístico. Antes de ler os comentários abaixo, tente formular suas hipóteses diagnosticas para explicar a discordância entre US e AP na mensuração da massa mista anexial direita.

Nossos Comentários

O diagnóstico ultrassonografico realizado em nosso laboratório suspeitou corretamente que a massa anexial direita era um cisto dermóide foi correto. Entretanto, houve uma discordância entre as medidas US e AP. A massa diagnosticada pelo US era 62% maior do que mensurada no AP. Essa discordância pode ser interpretada de três formas distintas:

1. O exame ultrassonografico não é fidedigno para estimar as medidas de órgãos e estruturas. Esta hipótese conflita coma vários outros estudos realizados na literatura que demonstram que a ultrassonografia é capaz de reproduzir as medidas reais, com erro ≤1mm. Inclusive todas as medidas biométricas fetais, que permitem o cálculo preciso da idade gestacional e o desenvolvimento do feto intra-útero, podem ser realizadas ultrassonograficamente com excelentes resultados há décadas. Esta hipótese, portanto, seria pouco provável.


2. Houve um erro da medida ultrassonográfica e foi decorrente dos limites da massa em relação aos tecidos de partes moles ao redor, principalmente os do trato intestinal, não serem bem nítidos e terem ocasionado um aumento errôneo das medidas. Embora essa hipótese seja factível ela é improvável devido ao grau de erro apurado: 62%


3. Não houve erro de medida ultrassonografica nem do anatomopatológico. A discrepância entre os dois métodos na medida da massa mista anexial direita resulta do colabamento das lojas císticas quando o tumor foi seccionado e posteriormente mensurado. Neste caso a medida anatomopatológica não incluiu as medidas das áreas císticas que escoaram após a secção da tumoração. Esta é hipótese a mais provável.

No exame de controle pélvico, realizado em 27.01.2009 e 09.09.2009, constatou-se ausência de anormalidades na região previamente operada e ovário esquerdo sem alterações.

RESPOSTA À PERGUNTA FREQUENTE

PERGUNTA: “É muito comentado espessamento fibroglandular, nas aulas do CURSO DE MAMA do portal, mas entendo como sendo um sinal clínico. Desejo saber se na ultrassonografia as áreas de maior concentração de tecido fibroglandular podem ser chamadas também de espessamento, quando os lóbulos mamários se insinuam entre os folhetos do ligamento de Cooper.”

RESPOSTA: Tudo o que é macroscopico pode ser visto ultrassonograficamente, desde que não seja isoecogênico com os tecidos ao seu redor. Se o clínico sente múltiplas pequenas nodulações na palpação da mama, que não são verdadeiros nódulos, o ultrassonografista também poderá visualizar durante o exame ultrassonográfico. O sinal é o mesmo, a forma de captá-lo é que é diferente. No exame físico ele detecta o espessamento fibroglandular nas pontas dos seus dedos pelas propriedades elásticas do tecido alterado e nunca tem certeza de que não seja um nódulo tumoral simulando espessamento fibroglandular. Na ultrassonografia podemos enxergar o tecido fibroglandular insinuando-se entre os folhetos do ligamento de Cooper e superficializando-se na camada adiposa do subcutâneo. O ultrassom não altera o exame físico, mas apenas documenta o que se passa nas várias camada teciduais da mama. A vantagem do método visual é que podemos ter certeza de que a alteração morfológica é apenas um espessamento do tecido fibroglandular e não um nódulo verdadeiro. Não achamos conveniente instituir outro nome para expressar a mesma alteração morfológica, pois chega de nomes diferentes em medicina para dizer a mesma coisa, que mais atrapalham do que ajudam. E ao falarmos a linguagem que o clínico entende, estaremos contribuindo para a fluidez da comunicação.

Dra. Lucy Kerr

Residentes colaboradores:

1. DRA. KÁTIA ANDRIONI
2. DRA. KARINA PIVA CAMARGO VOLPE

CUIDADO! ALGUNS MIOMAS PODEM SER TRAIÇOEIROS

Paciente do sexo feminino, 31 anos, nulípara, foi atendida em nossa clínica em 02.10.2009 e relatava ter realizado exame ultrassonográfico da pelve em outro serviço em 05/11/08, no qual foi constatado um pequeno nódulo uterino sugestivo de mioma. A última menstruação tinha sido em 09/09/09 e a paciente estava em uso de anovulatório oral. Não relatou nada digno de nota de antecedentes pessoais e negou cirurgias prévias. Em uso de homeopatia para gastrite e um fitoterápico para ansiedade prescrito por sua ginecologista.


Na análise do exame realizado em outro serviço nós observamos, no corte longitudinal do útero, um nódulo sólido miometrial situado na parede corporal anterior, subjacente à serosa,
compatível com o mioma relatado e medindo 0.5cm de diâmetro (fig. 01).

No exame realizado em nosso serviço foram constatados dois nódulos hipoecogênicos e densos, compatíveis com mioma, com as seguintes características:

• N1 situado na parede corporal anterior, protruindo-se em relação ao contorno externo do órgão, o qual correlacionava topograficamente e texturalmente com o nódulo de mioma subseroso relatado no exame prévio:
- mediu 0.9x0.7x0.4cm nos maiores eixos, indicando que dobrou de volume em 11 meses de evolução (fig. 02A/B);

• N2 situado na parede anterolateral esquerda e fúndica do útero, protruindo-se em relação ao contorno externo do órgão, o qual não havia sido mencionado no exame prévio e nem era observável retrospectivamente nas imagens que acompanhavam o exame:

- mediu 1.3x1.1x1.0cm nos maiores eixos (fig. 03A/B).

Diante desses resultados, eu perguntei aos meus residentes, porque o ultrassonografista do exame prévio havia encontrado apenas o menor nódulo, deixando de identificar o nódulo que é 5.7 vezes maior que o outro, pois não poderia ser esse resultado atribuído à menor resolução do equipamento ou pior qualidade da imagem, uma vez que ele identificou o nódulo menor. Eles não souberam responder, então eu expliquei:

1. O menor nódulo estava situado na parede corporal anterior e era facilmente visualizável pela sonda endovaginal nos planos convencionais, que geralmente abrangem a cavidade endometrial em sagital. E o nódulo em questão era da região central do corpo, no mesmo plano da cavidade uterina.

2. Comentei também que havia apenas um corte transversal do útero, realizado na topografia do corpo uterino, no exame do colega e nenhuma imagem da região fúndica.

3. Importante assinalar que o nódulo menor está circundado posterior, medial e lateralmente pelo tecido uterino, o que facilita o contraste entre o nódulo hipoecogênico e o tecido miometrial
adjacente. E a parede anterior do útero, na topografia subserosa, está em contato com a parede posterior da bexiga e o lúmen vesical. E sabemos que ambos representam excelente contraste natural para o ultrassom, permitindo a identificação de mínimas irregularidades da parede uterina.

4. O mesmo não se passa com o maior nódulo de mioma, cuja posição topográfica dificulta a sua
visualização ultrassonográfica. Ele está situado na margem do órgão, o que exige cortes tangenciais para identificá-lo, geralmente não realizados de rotina por muitos colegas.

5. Além disso, o nódulo se protrui em relação ao contorno externo do útero, estando circundado apenas medialmente pelo tecido miometrial, enquanto que todo o restante do nódulo está rodeado por alças intestinais e demais tecidos de partes moles da região anexial, muitos deles bem heterogêneos, o que reduz significantemente a resolução de contraste. Tem-se a impressão de que o nódulo é parte das outras estruturas peri uterinas. Isso induz facilmente à “perda” do
nódulo durante o rastreamento ultrassonográfico do órgão. O pior de não visualizar um mioma subseroso fúndico é ele ser facilmente palpável durante o toque ginecológico e a sua não identificação ecográfica gera descrédito para método e para o
próprio ultrassonografista: o ginecologista vai dizer que palpou o que o ultrassonografista não viu. O lado bom é que o falso negativo se refere a um tumor benigno, contrariamente ao exemplo mencionado no Blog de 21.09.2009.

Fig 2A/B A figura 2A mostra o útero em longitudinal e o pequeno nódulo sólido hipoecogênico subseroso assinalado pelos cálipers, medindo 7.2x4.2mm. A figura 2B mostra o mesmo nódulo em transversal medindo 8.6x4.3mm, situado na parede corporal anterior, subseroso e retro vesical . Este nódulo encontra-se na região do terço médio do útero e totalmente circundado pelo
miométrio ou bexiga, todos estes órgãos de fácil identificação ultrassonográfica e excelente contraste.

Fig 3A/B A figura 3A mostra o fundo uterino em transversal e um pequeno nódulo sólido hipoecogênico subseroso à esquerda, assinalado pelos cálipers, medindo 11.2x10.1mm, protruindo-se em relação ao contorno lateral do útero. A figura 3B mostra o mesmo nódulo em corte longitudinal tangencial do útero, medindo 12.5x9.8mm, situado na margem súpero-lateral
esquerda do fundo (subseroso). Este nódulo encontra-se circundado pelo miométrio apenas na sua base de implantação uterina e o restante corresponde aos tecidos heterogêneos (hipo/hiperecogênicos) da região anexial esquerda e intestino. Justamente por ser marginal e estar circundado por tecidos muito heterogêneos, pode facilmente ser confundido com os próprios tecidos ao seu redor, sendo de identificação ultrassonográfica muito mais difícil do que no exemplo prévio.

Residentes colaboradores:

1. DRA. KÁTIA ANDRIONI
2. DRA. KARINA PIVA CAMARGO VOLPE

ULTRASSONOGRAFISTA CONFUNDE CÂNCER DA TIREÓIDE COM TIREOPATIA DIFUSA

Paciente de 66 anos relata que sentiu desconforto e aumento da região cervical e submandibular há mais de um ano e só recentemente foi ao médico.
Procurou um clínico geral que solicitou uma ultrassonografia do pescoço e região submandibular (glândulas salivares). A ultrassonografia, realizada em um grande laboratório da cidade de São Paulo em 24.07.09 e que trouxe consigo, relatou que a tireóide estava globalmente diminuída, difusamente hipoecogênica e heterogênea, sem nódulos. O volume global mensurado nessa ocasião foi de 5.4cm³, equivalendo a uma diminuição 53% do volume médio normal. O ultrassonografista concluiu que “a tireóide estava diminuída e com alteração textural difusa”. Também relatou “uma formação nodular sólida lobulada, heterogênea, com diminutas áreas císticas, adjacente ao lobo esquerdo e próximo à região supraclavicular esquerda, que apresentava discreto fluxo ao estudo com o DOPPLER colorido (mediu 2.0x1.5cm)”. Concluiu que o nódulo adjacente ao lobo tireoidiano esquerdo poderia ser uma “paratireóide aumentada ou um nódulo tireoidiano exofítico”. As imagens mais pertinentes relacionadas ao exame realizado em nesse laboratório são mostradas nas fotos de 1 a 4.

O paciente não ficou satisfeito com o resultado, resolveu procurar uma segunda opinião e no dia 30.07.09 foi atendido em nosso serviço. De antecedentes pessoais relatava apenas aumento discreto da próstata, calculose renal prévia submetida à implosão, artrite reumatóide há 4 anos medicada e hipercolesterolemia em tratamento medicamentoso (crestor 10mg, 1cp/dia). De cirurgias
prévias relatava apenas a apendicectomia e a colocação de cateter duplo J após implosão de cálculo ureteral esquerdo. De antecedentes familiares importantes relatava que o pai tinha falecido de câncer de tireóide muito agressivo aos 60 anos, apenas 4 meses após detectar a doença, que a tia
paterna também havia sido diagnosticada com câncer de tireóide invasivo em nosso serviço há vários anos. Como o câncer era muito avançado pelo laudo do nosso ultrassom, os familiares decidiram levá-la para os EUA, onde repetiram todos os exames, inclusive o US, que constatou tumor em estadio menos avançado do que tínhamos relatado. Na cirurgia constatou-se que o tumor era um carcinoma
papilífero que já invadia a traquéia, tendo-se realizado tireoidectomia total, ressecção do segmento comprometido da traquéia e traqueostomia definitiva (operada nos EUA na década de 90). Após a cirurgia o cirurgião comentou que o nosso exame foi o mais fidedigno e compatível com os achados cirúrgicos. A paciente permaneceu em remissão por 11 anos, quando uma metástase cerebral do câncer tireoidiano foi diagnosticada e ela evoluiu para o óbito em 4 meses. A irmã do paciente teve carcinoma papilífero de tireóide no ano passado e já foi operada, passando bem. A sua prima de segundo grau foi diagnosticada com câncer de tireóide há 20 anos, também em nosso serviço (carcinoma papilífero), foi operada e está curada. Têm outras 4 irmãs, que aparentemente não tem problema de tireóide, mas não investigaram.

No ultrassom realizado em nosso serviço em 30 de julho 2009, constatou-se que a tireóide tinha dimensões reduzidas, tendo seu volume global sido estimado em 7.7 cm³, o que equivale a redução de 33% em relação à média e continha 6 nódulos: N1 (lobo direito) mediu 0.5x0.4x0.2 cm nos seus maiores eixos, foi classificado como de padrão sólido maligno e era hipovascularizado no estudo DOPPLER; N2 (istmo - identificado como N1 do istmo nas imagens) mediu 1.4x0.9x0.6 cm nos seus maiores eixos e foi classificado como de padrão sólido maligno (75% de risco de malignidade na nossa casuística) e apresentava vascularização de padrão variável (áreas hipovascularizadas com outras
hipervascularizadas em relação ao parênquima normal, com convergência de vasos do parênquima ar redor para a lesão, que era irrigado por vasos tortuosos, finos e anômalos; N3 (istmo- identificado como N2 do istmo nas imagens) mediu 0.7x0.7x0.3 cm nos seus maiores eixos, foi classificado como de padrão sólido duvidoso (19% de risco de malignidade na nossa casuística) e era hipovascularizado no estudo DOPPLER; N4 supra ístmico (identificado como N3 região ístmica nas imagens), podendo ser extra tireoidiano, mediu 0.6x0.6x0.3 cm nos seus maiores eixos e foi classificado como de padrão sólido duvidoso (no caso de ser originário da tireóide) e era hipovascularizado no estudo DOPPLER, promovendo deslocamento de vasos ao seu redor; N5 (lobo esquerdo- identificado como N1 do lobo esquerdo na foto) mediu 0.5x0.5x0.4 cm nos seus maiores eixos, foi classificado como de padrão sólido maligno e era hipovascularizado no estudo DOPPLER, mas havia convergência de vasos para a lesão, que era irrigada por vasos finos, anômalos e tortuosos; N6 (lobo esquerdo - identificado como N2 do lobo esquerdo nas imagens) mediu 0.4x0.4x0.7 cm nos seus maiores eixos, foi classificado como de padrão misto duvidoso com calcificações e era hipovascularizado no estudo DOPPLER. As imagens mais ilustrativas deste exame são mostradas nas fotos de 5A/B a 10A/B abaixo:











Diante desses resultados foi indicado o mapeamento dos linfonodos cervicais que contatou 43 linfonodos aumentados, os quais foram classificados em 3 grupos:

1. GRUPO I,
total de 38 nódulos (classificados como de padrão benigno pelo US);

2. Grupo II,
1 nódulo situado posteriormente ao terço inferior do músculo esternocleidomastoideo esquerdo, medindo 0.9x0.9x0.4cm (classificado como de padrão duvidoso pelo US);

3. Grupo III

4 nódulos de aspecto morfotextural muito suspeito (classificados como de padrão maligno pelo US). Esses nódulos estavam situados:

• N1
inferiormente ao lobo esquerdo da tireóide: mediu
1.2x1.1x1.1cm nos maiores eixos;

• N2
inferiormente ao lobo esquerdo da tireóide e lateralmente ao
nódulo anterior: mediu 1.7x1.2x1.1cm nos maiores eixos;

• N3
inferiormente ao lobo esquerdo da tireóide e ao
nódulo N1 do grupo III, insinuando-se para o mediastino
ântero-superior: mediu 2.1x1.5x1.3cm nos maiores eixos;

• N4
inferiormente ao lobo esquerdo da tireóide e ao
nódulo N1 do grupo III, anteriormente à
traquéia: mediu 1.7x1.5x1.2cm nos maiores eixos.

Os 4 linfonodos do grupo III também apresentavam padrão de vascularização muito suspeito de malignidade no estudo DOPPLER e suas imagens estão mostradas nas fotos de 11A/B a 13A/B anexas.






Na conclusão do nosso exame enfatizamos nos comentários finais:

1º Os achados ecográficos em conjunto são sugestivos de neoplasia maligna multifocal da tireóide, sendo o nódulo N1 do istmo provavelmente o foco primário e os demais decorrentes da disseminação intra-gladular da neoplasia;

2º Também foram identificados múltiplos linfonodos cervicais aumentados (infra-tireoidianos e nos demais tecidos de partes moles da região cervical), 4 dos quais são muitos suspeitos de malignidade e provavelmente são metástases linfonodais do carcinoma tireoidiano previamente relatado;

3º A critério clínico sugerimos punção aspirativa com agulha fina dirigida com a ecografia (PAAF) para os seguintes nódulos:

• N2 (istmo)

• N5 (lobo esquerdo), que são os maiores nódulos de padrão maligno e cujo padrão de vascularização também é o mais suspeito

• Dois dos nódulos infra-tireoideanos suspeitos de conterem metástases do tumor tireoideano, para caracterização da natureza citopatológica destas lesões.

No dia 31/07/09, foi realizada PAAF dos nódulos citados, tendo-se obtido os seguintes resultados:

• N2 (istmo) = carcinoma papilífero;

• N5 (lobo esquerdo) = lesão folicular fortemente sugestiva de carcinoma papilífero;

• N1 (linfonodo grupo III) = metástase ganglionar de carcinoma papilífero;

• N3 (linfonodo grupo III) = bócio colóide com degeneração cística. Paciente foi encaminhado para a endocrinologista, que constatou que estava diabético el foi compensado antes de ser operado. A cirurgia foi realizada no dia 09.09.09 tendo sido realizada tireoidectomia total e remoção de 38 linfonodos cervicais (esvaziamento radical modificado esquerdo e linfadenectomia do compartimento central direito).

O anatomopatológico constatou no lobo direito fibrose intersticial moderada e ausência de malignidade; no lobo esquerdo e istmo havia carcinoma papilífero bem diferenciado, não encapsulado, esclerosante, multifocal, a maior lesão medindo 1.2cm, com intensa esclerose reacional
à invasão tumoral. Não havia infiltração da cápsula do tecido peritireoidiano, nem êmbolos neoplásicos
intravasculares. Dos 38 linfonodos cervicais removidos, 9 eram metastáticos: 1 do compartimento central; 6 do compartimento central esquerdo;1 pré-traqueal e 1 do estojo jugulo-carotídeo esquerdo, este apenas detectado no exame da parafina, pois a lesão era microscópica, caracterizada por grupamento de folículos em seios para foliculares. Os demais 29 linfonodos não apresentavam metástases e eram reacionais.

NOSSOS COMENTÁRIOS

1. As imagens ultrassonográficas dos exames realizados no outro serviço da tireóide não
mostraram os nódulos identificados no nosso exame e que foram corroborados na cirurgia. Tampouco a tireóide exibia o padrão de vascularização nodular e tireoidiana que apresentava no exame realizado no nosso serviço. Isso pode ser interpretado de 3 formas:

• Os ajustes técnicos não foram feitos de forma adequada (curva do TGC, zona focal, acentuação
das bordas, etc) o que não permitiu resolução de contraste adequada para identificação dos nódulos;

• O equipamento era de má qualidade e não tinha resolução de contraste. Esta hipótese
é corroborada quando se compara a quantidade de vasos e a morfologia vascular do exame realizado em nosso serviço (tortuosidade, enovelados e convergência vascular, entre outros, que permitiram a caracterização de malignidade dos nódulos) com o que foi mostrado no exame do outro serviço. Praticamente não se identifica vasos no tecido tireoidiano no exame do colega, sendo que a tireóide
era hipervascularizada no exame do nosso serviço. Não sabemos o tipo da sonda e qual o ajuste para o DOPPLER que foi executado, mas certamente o exame realizado não reflete a realidade;

• O colega ultrassonografista não tinha preparo e conhecimento para realizar exame de tireóide: desconhecia a anatomia, a patologia e/ou não conhecia a técnica do exame, pois não soube identificar os nódulos tireoidianos. O exame de tireóide é mais difícil do que parece, considerando-se que é uma estrutura superficial, alcançável pela sonda de alta resolução e teoricamente muito simples de examinar. Para os ultrassongrafistas que pretendem examinar corretamente a tireóide recomendamos que vejam os detalhes de como realizar corretamente o exame ultrassonográfico da tireóide, melhores formas de acesso, dificuldades decorrente da anatomia local e outras dicas, que constam da aula 5 da matéria Indicações da Ultrassonografia da Tireóide (aborda a Metodologia do exame), do curso de tireóide do portallucykerr;

• O colega ultrassonografista não fez o histórico clínico básico para se orientar e que era muito pertinente, principalmente os 4 antecedentes familiares de câncer de tireóide, 2 deles evoluindo para óbito;

2. O exame ultrassonográfico realizado no nosso serviço identificou que a tireóide continha tumor maligno multifocal com metástases para linfonodos loco regionais (detectou 6 nódulos intra tireoidianos suspeitos e ainda vários peri tireoideanos, compatíveis linfonodos cervicais aumentados, 4 dos quais de padrão maligno e 1 duvidoso), permitindo indicar corretamente a cirurgia, os quais foram
corroborados pelo anatomopatológico como carcinoma papilífero multifocal e metástases para 9 dos 38 linfonodos removidos. Apenas 1 nódulo, o do lobo direito, era fibrose (falso positivo da análise
morfológica). A fibrose tecidual é frequente ser falso positivo, pois seus limites são irregulares e mal
definidos, a textura é sólida e densa, simulando malignidade no estudo US morfológico, embora no estudo Doppler invariavelmente se apresente como hipovascularizada, como no presente caso, o que favorece a hipótese de benignidade (verdadeiro negativo do Doppler). O padrão Doppler dos nódulos ístmicos também merece ser comentado, principalmente o maior deles, pois embora contivesse áreas mais vascularizadas, alternadas com outras menos vascularizadas do que o parênquima tireoidiano normal, que não é típico de malignidade, exibia vasos convergentes que penetravam a lesão e adquiriam aspecto anômalo na topografia intra tumoral (vasos finos e tortuosos, muito suspeitos de malignidade). A matéria Caracterização dos nódulos tireoidianos, do curso de tireóide do portallucykerr contém todos os detalhes sobre como identificar os nódulos tireoidianos malignos e diferenciá-los dos benignos, pela análise morfológica e Doppler e na Aula 1 da matéria
Indicações da ultrassonografia da Tireóide - Parte I ensinamos como se pesquisa, se mapeia e se caracteriza os linfonodos cervicais no pré e pós-operatório (mostramos sinais morfológicos e Doppler dos linfonodos cervicais benignos e malignos, que são fartamente ilustrados). Recomendamos essas
aulas para aqueles que fazem exames ultrassonográficos da tireóide, para evitar erros grosseiros como os descritos neste caso;

3. O nódulo do istmo tinha 1.4cm de diâmetro no exame realizado em 30 de julho em nosso serviço e não foi identificável no exame realizado 6 dias antes em outro serviço. Interessante notar nas imagens que acompanhavam o exame, que nem o abaulamento nítido, que havia na superfície anterior do istmo, pode ser identificado retroativamente no exame do colega. Dos 2 nódulos infra tireoidianos identificáveis retrospectivamente nas fotografias que acompanhavam o exame do colega, apenas 1 deles foi relatado. Neste caso o erro é de observação (falso negativo por falha humana). Embora tenhamos muita experiência em examinar a tireóide, não conseguimos identificar a patologia tireoidiana que descrevemos no nosso exame nas fotos do exame realizado no outro serviço e que eram de péssima qualidade. Este fato demonstra claramente que poderão ocorrer falhas grosseiras em pareceres retrospectivos, quando solicitada perícia em processos médicos e em laudos à distância, que estão se tornando populares em nosso meio (telemedicina) e isso é especialmente verdadeiro num exame tão operador dependente quanto a Ultrassonografia e quando o nódulo é canceroso, pois a grande indefinição dos limites pode propiciar falsos negativos quando não for tecnicamente bem realizado e interpretado, como no presente caso. Conseguimos identificar o carcinoma tireoidiano multifocal com metástases para linfonodos cervicais no nosso exame, mas não nas imagens enviadas pelo colega, mas o exame foi executado a técnica correta e com o aparelho adequado.

4. Para o único nódulo infratireoidiano detectado pelo colega do outro serviço foram mencionadas apenas 2 hipóteses diagnósticas: o de ser uma paratireóide aumentada ou um nódulo
exofítico da tireóide, não tendo sido sugerida a hipótese mais óbvia e frequente, que seria a de linfonodo cervical aumentado. Neste caso claramente há um erro de interpretação, mais uma vez
evidenciando o despreparo de formação do ultrassonografista. Esse despreparo é ainda mais evidente
quando analizamos as 2 hipóteses mencionadas pelo colega para este nódulo:

• a paratireóide raramente atinge 2cm de diâmetro (quando atinge já há muita sintomatologia clínica de hiperparatireoidismo, que não era o caso) e como ele não viu os outros 4 nódulos que existiam nessa topografia, cogitou nesta possibilidade. Se tivesse visto, teria que buscar outra interpretação para a imagem infratireoidiana, pois dificilmente haveria 4 paratireóides aumentadas na região infratireoidiana à esquerda.

• Também nos parece absurda a hipótese de nódulo exofítico da tireóide, uma vez que ele não havia detectado nenhum nódulo tireoidiano: é raríssima a presença de nódulo extratireoidiano exclusivo, na ausência de nódulo intratireoidiano (em milhares de exames tireoidianos que realizamos e acompanhamos, nunca vimos essa apresentação).

5. Devemos também comentar o falso negativo da PAAF: o nódulo N3 infratireoidiano, submetido à PAAF em 31/07/09, cujo resultado foi nódulo colóide, é um falso negativo da PAAF , pois no anatomopatológico definitivo correspondía a um linfonodo com metástase de carcinoma papilífero.
Na mesma hora comentei com o patologista que se o nódulo continha tecido tireoidiano ele era metastático, pois sua topografia era extratireoidiana e já havíamos detectado neoplasia tireoidiana multifocal nas outras PAAFs realizadas nesse mesmo dia anteriormente. Temos que ter sempre em mente que a PAAF pode ter falso negativo, que é da ordem de 27% nas séries citopatológicas (Galera-Davidson H. Diagnostic Problems in Thyroid FNAs. Diagn. Cytopathol 1997; 17:422-428) e 30% na nossa casuística, motivo pelo qual temos que acompanhar todos os pacientes cujo o resultado da PAAF é benigno e a evolução não corresponde a esse parecer. Recentemente tivemos um paciente operado de carcinoma papilífero há 5 anos, que apresentou um linfonodo adjacente à jugular interna esquerda muito suspeito após a cirurgia (classificado como de padrão maligno pelo US), mas a PAAF veio benigna (linfonodo reacional) e ele cresceu 11 vezes em 2 anos de evolução. Este é um caso onde está indicado repetir a PAAF, com dosagem da tireoglobulina do aspirado, que reduz os falsos-negativos .

6. Finalmente devemos alertar aos que desejam exercer a Ultrassonografia para que se preparem com mais cuidado do ponto de vista técnico e interpretativo, não cometendo erros tão graves como os descritos, pois com apenas 6 dias separando um exame do outro, não poderia haver tanta diferença entre as imagens e os laudos ultrassonográficos (erros técnicos, de observação e de interpretação). É com este propósito que criamos o nosso portal: para ensinar o que aprendemos ao longo dos anos, com muito estudo e acompanhamento dos casos. Eu sei qual foi a evolução
deste caso. Será que o colega que errou o diagnóstico sabe? E que seu erro poderia ter resultado em
mais um óbito por carcinoma tireoidiano naquela família, caso o paciente não tivesse buscado uma
segunda opinião. O ultrassonografista precisa usar todo o conhecimento médico e técnico para obter as imagens diagnósticas e interpretá-las adequadamente e não ser apenas um fotógrafo.

Residentes colaboradores:

1. DRA. KÁTIA ANDRIONI
2. DRA. KARINA PIVA CAMARGO VOLPE

CASO CA TIREÓIDE NÃO DETECTADO EM PAAF

Histórico

1. Paciente de 69 anos, do sexo feminino foi atendida em nosso serviço em 07/07/2009, que relatou hipotireoidismo de muitos anos medicada com t4 e eutireoideana com a reposição hormmonal. Mencionou que um nódulo tireoideano foi detectado em us realizado em serviço de outra cidade em 03/10/2007. O ultrassonografista relatou que a tireóide era tópica e atrófica e apresentava um nódulo hipoecóico irregular no lobo direito medindo 0.8x0.5x0.3cm, tendo concluído: tireoidite crônica com nódulo em lobo dirieto, sem comentar se era de padrão benigno ou maligno. Observamos as fotos do exame que a paciente trouxe e constatamos que o nódulo tinha características de lesão sólida, hipoecogênica e com microcalcificações, sugerindo malignidade (figura 1). O estudo doppler foi realizado, mas não foi comentado no laudo.

Entretanto, as fotos que acompanhavam o exame mostravam que a lesão era acentuadamente hipovascularizada (figura 2).

2. Segundo a paciente, a médica que a acompanhava na época sugeriu que realizasse uma paaf (punção aspiativa com agulha fina) guiada por ultrassom e, para ter maior segurança da qualidade do procedimento, a encaminhou para são paulo

3. A paaf foi realizada pelo próprio ultrassonografista, em um grande hospital da cidade de são paulo, em 16/10/2007, que direcionou e coletou sozinho o material, que foi encaminhado para o citopatologista.

4. O estudo citopatológico descreveu que o material era extensamente hemorrágico com raras células adiposas maduras e estromais fusiformes sem atipias, não havendo representação de epitélio nesta amostra . E conclui que o exame citológico do lobo direito da tireóide era composto exclusivamente por tecido fibroadiposo em fundo acentuadamente hemorrágico.

5. a médica não entendeu que o material era inadequado, pois não tinha uma única célula tireoideana para ser analisada. Tranquilizou a paciente, dizendo que o resultado era benigno e que não se preocupasse.

6. em 06/07/2009, em consulta com endocrinologista para fazer dieta emagrecedora, foi solicitado novo us da tireóide, que foi realizado em 07/07/2009 em nosso serviço, quando constatamos que a tireóide estava significantemente diminuída, media apenas 3.5cm³ , o que correspondia à uma diminuição de 69% em relação à média da população normal. A tireóide apresentava alteração textural difusa, característica da tireoidite linfocítica crônica, já na fase da atrofia glandular. A redução glandular provavelmente tinha um componente da supressão do ths decorrente da terapia com t4 prolongada. Constatamos dois nódulos na tireóide, um no lobo direito (figuras 3 e 4), medindo 1.0x0.6x0.6cm, cujo padrão morfológico era sólido maligno pelos critérios que escrevemos nas aulas da matéria 4 do curso de tireóide: caracterização dos nódulos tireoideanos. Por essas dimensões, o nódulo teria aumentado 3 vezes em quase dois anos de evolução. O padrão devascularização no estudo doppler era hipervascularizado (figura 5), os vasos intra-nodulares eram anômalos, pareciam como que fragmentados (indício de tortuosidade) e havia convergência de vasos para a lesão, ou seja, o padrão de vascularização era maligno. O outro nódulo estava situado no lobo esquerdo e media 0.7x0.3x0.2cm. Eu disse para a paciente que não concordava com os resultados dos exames anteriores e que precisaríamos repetir a paaf.

7. A paaf foi realizada no mesmo dia e constatou que o nódulo do lobo direito era um carcinoma papilífero.

erros e acertos

1. O primeiro ultrassonografista apenas descreveu e não comentou o nódulo do lobo direito. Deixou que o clínico, sem nenhuma experiência na interpretação de imagens ultrassonográficas, tirasse suas próprias conclusões sem auxiliá-lo com um resultado mais objetivo. O primeiro ultrassonografista não mencionou a possibilidade do nódulo tireoideano ser maligno (1º erro).

2. O estudo doppler realizado no primeiro exame não foi sequer comentado. Entretanto, para observar vasos de neovascularização, tortuosos, com distribuição irregular , a maioria de pequeno calibre, precisaria o doppler ser muito sensível e não era esse o caso. Quando o equipamento doppler é de baixa sensibilidade pode-se transformar um padrão hipervascularizado em hipovascularizado, devido à impossibilidade dele detectar os vasos finos e tortuosos(2º erro).

3. O segundo ultrassonografista, que realizou a primeira paaf, não colheu material da lesão, pois o material enviado era insuficiente e não permitia o diagnóstico. Este ultrassonografista não orientou corretamente a punção provavelmente devido a tireóide era muito pequena e atrófica. Como estava realizando sozinho o procedimento, com maiores dificuldades de manter a tela e a mão em observação concomitante, deve ter transfixado a tireóide e coletado amostra do tecido peri-tiroeideano (3º erro). Reenfatizamos o que já dissemos em nossas aulas da matéria 5 do curso de tireóide, que trata sobre a paaf (punção aspirativa com agulha fina) dos nódulos tireoideanos: a paaf deve ser realizada por dois médicos, um seria o ultrassonografista, que orienta a direção da agulha e certifica-se que ela está dentro do nódulo em questão (principal responsável pelos erros de amostragem) e o outro médico seria o citopatologista, que coleta, prepara o material para ser analisado e certifica-se que a amostra é suficiente (responsável pela interpretação correta do material coletado). O primeiro citopatologista, embora frente a um material insuficiente, sem nenhuma célula tireoideana, mesmo assim negou a presença de atipia (4º erro) e concluiu que a punção era do lobo direito da tireóide, onde estava localizado o nódulo suspeito. Ele não encontrou uma célula tireoideana no esfregaço e não poderia ter concluído que a punção provinha da tireóide (5º erro), embora enfatizasse que o material analisado era constituído exclusivamente por tec. Fibroadiposo em fundo acentuadamente hemorrágico (1º acerto).

4. Entretanto, este laudo foi interpretado como sinal de benignidade pela médica que acompanhava o caso na ocasião e a paciente foi tranquilizada quanto ao seu nódulo tireoideano. Não poderia ter tranquilizado, uma vez que o tecido amostrado não era tireoideano. Nem cogitou uma possibilidade de ter ocorrido erro de amostragem (6º erro).

5. O segundo exame de ultrassom analisou e concluiu corretamente a tireóide (2º acerto) , o que foi corroborado pela paaf (3º acerto).

Conclusão

Não podemos nos eximir de nossas responsabilidades como especilistas em imagem. Somente assim estaremos dando uma contribuição positiva exercendo nosso papel como médicos. Temos que emitir nosso parecer sim! Caso contrário seremos apenas fotógrafos. Temos o cuidado de acompanhar cada um dos nossos casos para sabermos o percentual de acerto e erro relacionado a cada padrão morfológico e doppler dos nódulos tireoideanos e colocamos essa probabilidade ao concluir o risco da lesão detectada, uma a uma, mesmo que a tireóide seja multinodular. A associação de patologias é muito frequente em tireóide e, portanto, não é possível fazer um laudo genérico que englobe tudo que estamos vendo.

Figuras

Figura 1 mostra o nódulo hipoecóico, irregular e com microcalcificações no lobo direito, conforme exame realizado em outro serviço


Figura 2 mostra o estudo doppler do nódulo do lobo direito, hipovascularizado internamente, mas com convergência de vasos para a lesão (exame realizado em outro serviço)


Figura 3 mostra o nódulo no terço médio do lobo direito, junto à sua face posterior, irregular, hipoecogênico e contendo focos hiperecogênicos compatíveis com microcalcificações (padrão sólido maligno)


Figura 4 mostra o transversal do nódulo do lobo direito (assinalado por calipers)


Figura 5 mostra o nódulo em corte longitudinal do lobo direito (assinalado por cabeças de setas) acentuadamente hipervascularizado, com vasos anômalos, tortuosos e nichos de neovascularização, além de haver convergência de vasos para a lesão. O restante do parênquima é moderadamente mais vascularizado, compatível com o padrão de tireoidite linfocítica.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI

COMO INTERPRETAR NÓDULOS SÓLIDOS HEPÁTICOS QUE QUASE DESAPARECEM EVOLUTIVAMENTE?

Paciente do sexo feminino vem para o primeiro exame ultrassonográfico do abdome em 08.06.2004 com 50 anos e ainda menstruando. É portadora de talassemia minor, hipertensa e tem hiperecolesterolemia, porém as dosagens do colesterol estão normais devido ao uso de sinvastatina há vários anos, associado ao ômega 3 (colesterol total =176 mg/dL). Estava também medicada com o antinflamatório Vioxx devido artropatia crônica com calcificação no ombro esquerdo e atenol 50mg (para controle da hipertensão). Relata ter sido colecistectomizada aos 23 anos devido apresentar colecistopatia calculosa na ocasião. No exame ultrassonográfico foi constatado que o fígado estava discretamente aumentado (+/++++), com lobo esquerdo medindo 14.3cm no maior eixo sagital e lobo direito medindo 16.3cm. Volume hepático global estimado em 1724cm³ (normal = 1477.7 ± 230.7), equivalendo ao aumento de 17% em relação à média. Também se observou um nódulo no segmento súpero-medial do lobo hepático esquerdo, próximo à cúpula diafragmática e junto à face anterior do órgão (segmento IV), de limites regulares e bem definidos, textura difusamente hiperecogênica em relação ao parênquima ao redor, medindo 1.8x1.6x1.1cm e muito sugestivo de hemangioma hepático (Figura 1). O restante do fígado apresentava textura discretamente mais ecogênica do que o normal, mas sem comprometer a identificação do diafragma (equivale a esteatose infiltrando menos do que 25% das células hepáticas) (Figura 2).

Figura 1 - Mostra o corte sagital do lobo esquerdo ao longo da veia cava inferior. O nódulo sólido arredondado hiperecogênico está situado junto à margem ântero-superior do órgão. A tomografia computadorizada também sugeriu que a lesão provavelmente correspondia a hemangioma hepático.


Figura 2 – Imagem sagital do lobo direito fígado mostrando a textura discretamente mais ecogênica do que o normal, mas sem comprometer a identificação do diafragma (equivale a esteatose infiltrando menos do que 25% das células hepáticas).

Em 21.05.2009, foi realizado novo exame abdominal e relata que o colesterol estava aumentado, mesmo mantendo o uso da sinvastatina (239mg/dL). Refere o surgimento de depressão, que regrediu com medicação antidepressiva e de arritmias cardíacas, que se iniciaram nos últimos dois anos e está controlada com propranolol. Está menopausada há 05 anos, sem uso de hormonioterapia de reposição. Relata o surgimento de pigmentação acinzentada nas extremidades das mãos, pés, cotovelos, escleras e região peri-orbital nos últimos dois anos e que já procurou inúmeros médicos visando tratamento, sem sucesso. Relata ter corrigido uma fratura do dedo da mão e realizado nodulectomia da tireóide no intervalo entre os dois exames. Em uso de ácido fólico (tratamento da talassemia minor), sinvastatina 20mg, 1 comp./ dia, atenol 25mg-1½ comp/dia, lexapro (antidepressivo). No exame ultrassonográfico do abdome constatou-se hepatomegalia moderada, com volume hepático global estimado em 2339cm³ (normal = 1477.7 ± 230.7cm³), equivalendo a aumento de 58% em relação a média. Havia alteração textural difusa do parênquima hepático, com uma área de acentuação no lobo direito do fígado, compatível esteatose infiltrando ± 50% das células hepáticas, impregnação de ferro do parênquima ou distúrbio metabólico de glícedes, principalmente os depósitos de glicogênio(Figura 3). Foi muito difícil identificar-se o nódulo do lobo esquerdo (mediu 1.6x1.5x1.3cm). Na realidade, só foi possível sua identificação devido conhecermos sua localização exata pelo exame prévio: segmento súpero-medial do lobo hepático esquerdo, próximo à cúpula diafragmática e junto à face anterior do órgão (segmento IV). Atualmente seus limites pareciam irregulares e mal definidos, sendo a textura apenas discretamente mais ecogênica do que o parênquima hepático ao redor (Figura 4). Também se constatou surgimento de sinais fortemente sugestivo de distúrbio metabólico devido ao aparecimento de depósitos de gordura visceral e perivisceral, inclusive com aumento difuso da ecogenicidade e tamanho do pâncreas (aumentou de 0.4 a 0.8cm na sua espessura), sugerindo esteatose pancreática.



Figura 3- Corte sagital do lobo hepático direito mostrando alteração textural difusa do parênquima hepático, com uma área de acentuação no lobo direito do fígado, compatível esteatose (infiltrando ± 50% das células hepáticas) ou impregnação de ferro do parênquima.



Figura 4- Corte sagital do lobo hepático esquerdo mostrando o nódulo de difícil identificação situado no lobo esquerdo, de limites mal definidos (mediu 1.6x1.5x1.3cm). Só foi possível ser identificado devido conhecermos sua localização exata pelo exame prévio: segmento súpero-medial do lobo hepático esquerdo, próximo à cúpula diafragmática e junto à face anterior do órgão (segmento IV).

Nossas perguntas e respostas:

1. Por que o nódulo está com limites mal definidos e difícil de ser identificado, se a paciente, o equipamento e o examinador são os mesmos?

R. Porque durante os cinco anos de evolução o fígado aumentou 615cm³ e se tornou difusamente mais ecogênico do que no exame prévio, o que diminuiu o contraste entre o nódulo e o parênquima ao seu redor. De fato, o nódulo não está mais indefinido em seus limites, porém o contraste entre o nódulo e o parênquima reduziu, o que pode dar a falsa impressão de irregularidades de limites, onde há isoecogenicidade entre o nódulo e o parênquima.

2. Como explica o aumento de 615cm³ no volume global do fígado em 5 anos, passando a hepatomegalia de discreta para moderada?

R. O aumento do fígado ocorreu concomitantemente com o aumento da sua ecogenicidade, o que pode ter duas explicações:
a. O fígado aumentou pelo aumento dos depósitos de gordura que são mais volumosos do que as células normais.
b. O fígado aumentou pelo aumento dos depósitos de ferro, que acarretou também o aumento do volume das células hepáticas, à medida que o ferro se depositou no seu citoplasma. A paciente é portadora de talassemia minor que propicia anemia hemolítica e acúmulo de ferro nos tecidos e está na menopausa há 04 anos, o que diminuiu a eliminação espontânea do ferro em excesso do organismo.

3. Como explica a alteração textural do fígado?

R. A alteração textural do fígado já existia, mas se acentuou nos 4 anos de evolução e pode ser decorrente do aumento dos depósitos de gordura ou do aumento dos depósitos de ferro, propiciado pela anemia hemolítica, que facilita o acúmulo de ferro nos tecidos, à medida que são destruídas as hemácias. Importante recordar que a alteração textural hepática não é exclusivamente decorrente da infiltração adiposa hepática, mas pode ter várias outras etiologias, tais como: depósitos de ferro, acúmulo de glicogênio (como em diabéticos) e outras alterações dos metabolismos de glicídios (glicogenoses), acúmulo de lípides anormais como nas dislipidoses, acúmulo de amilóides (amiloidose), para citar as mais freqüentes.

4. Por que surgiram sinais de síndrome metabólica?

R. A síndrome metabólica tem várias etiologias e é inexplicada em muitos casos, mas o acúmulo de ferro na supra-renal, tireóide e pâncreas facilita o aparecimento do diabetes e do hipotireoidismo, que propiciam a síndrome metabólica.

5. Como explica as alterações da cor da pele da paciente?

R. A alteração da cor da pele, que se tornou acinzentada, é muito sugestiva do acúmulo de ferro no organismo, não necessariamente acompanha de níveis elevados de ferritina, pois a fagocitose remove o excesso de ferro circulante e deposita-o nos tecidos, principalmente no fígado e no baço, posteriormente acumulando-se em todos os demais tecidos, como o coração (facilita a arritima e infartos), cérebro (gera depressão e outros distúrbios psiquiátricos), gônodas (acarreta impotência e infertilidade) e paredes vasculares (facilita a aterosclerose e os fenômenos tromboembólicos). A hemocromatose pode ser congênita ou adquirida. A forma adquirida é propiciada pelas anemias hemolíticas pela grande destruição das hemácias e liberação do ferro contido na hemoglobina. A menopausa interrompeu as perdas espontâneas de ferro a cada menstruação, o que aumentou o acúmulo do ferro no organismo e propiciou o surgimento da fase sintomática da moléstia.

6. É possível encaixar todos ou quase todos os sinais e sintomas em uma única doença?

R. A hemocromatose adquirida, decorrente da anemia hemolítica, seria a explicação óbvia. Entretanto, achamos conveniente investigar a hipótese de hemocromatose congênita associada, que seria decorrente da presença de algumas das mutações que propiciam a absorção intestinal de todo o ferro ingerido e não apenas do necessário para repor as perdas naturais. Diante desse quadro solicitamos a pesquisa das mutações H63D, S65C, C262Y e verificamos que a paciente era portadora da mutação em heterozigose do H63D, ou seja, neste caso havia duas causas para o acúmulo de ferro no organismo: anemia hemolítica e a hemocromatose. A hemocromatose propicia o distúrbio metabólico devido ao grande acúmulo de ferro nas glândulas endócrinas, que são intensamente vascularizadas, gerando alteração funcional das mesmas: diabetes, disfunção adrenal, tireopatia difusa ou nodular, infertilidade, desequilíbrio dos hormônios gonadotrópicos e hipopituiarismo.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI

Elastografia

Foi muito comentado durante todo o congresso do AIUM as aplicações da ELASTOGRAFIA para o diagnóstico das patologias e no dia 05/04/09 houve um curso de atualização comandado por Andrew Fleming que abrangeu três aulas e ainda incluiu uma parte prática onde tivemos iniciação em 4 tipos diferentes de aparelhos que dispõem do recurso de Elastografia. Pudemos apreciar as enormes diferenças de qualidade entre eles, enquanto praticávamos nos simuladores de tecido, todos eles idênticos, para permitir que comparássemos e tirássemos nossas próprias conclusões. Em um desses equipamentos, a imagem ultrassonográfica era tão pobre, que não conseguíamos identificar as estruturas que sabíamos que existiam no interior daquele simulador tecidual, enquanto o melhor deles permitia excelente definição das lesões antes de se aplicar o recurso elastográfico. Os melhores equipamentos demonstravam na tela se a compressão utilizada estava sendo adequada e se o método teria qualidade diagnóstica. Não vamos mencionar qual equipamento é qual, para não sermos anti éticos.
A primeira aula foi sobre O QUE É ELASTOGRAFIA E COMO A ELASTOGRAFIA FUNCIONA, ministrada pela Dra. Elisa Konofagou, que é engenheira biomédica e de radiologia da Colômbia University.
A segunda aula foi sobre as APLICAÇÕES CLÍNICAS, ministrada pela médica Margareth Szabungo.
Não assisti a 3ª aula, que seria sobre as APLICAÇÕES DA ELASTOGRAFIA NA TIREÓIDE porque fui ver a aula de Screening do câncer de mama da Dra. Wendie Berg, médica radiologista PhD e que foi responsável pelo estudo 6666 do ACRIN – American College of Radiology Network, do INH- Instituto Nacional da Saúde dos EUA, o maior estudo controlado sobre rastreamento ultrassonográfico do câncer de mama já realizado. Entretanto, eu recebi durante o AIUM um material muito bom sobre este assunto, ainda melhor do que havia sido dado nesse curso do evento, e com ele construí a aula sobre tireóide. A 4ª aula de Elastografia foi prática. Nela praticamos em um simulador de tecido (Phanton) com formato de mama, que continha dois tipos de lesão. Foi muito bom saber qual é a qualidade de cada um dos elastógrafos comercializados no momento, pois tínhamos todos os equipamentos que contêm este recurso disponíveis para nosso uso. A qualidade não é a mesma. Aliás, tão diferente que em alguns equipamentos não conseguíamos enxergar qualquer lesão no elastograma, embora o simulador de tecido fosse igual para todos. Cuidado quando forem adquirir o elastográfo. O curso de Elastografia é composto de 5 aulas agrupadas em uma matéria.

1º Conceitos gerais e Sistema e códigos do equipamento Hitashi
2º Problemas da imagem da mama, o contexto para a elastografia. Fundamentos da imagem – histórico
3º Elastografia da tireóide e linfonodos
4º Elastografia da mama
5º Estudos clínicos de elastografia

Não deixem de assistir a matéria de elastografia, que dá uma iniciação completa sobre o método e o “know how” para começarem a praticá-la, além de dar dicas práticas para vocês aprenderem a reconhecer os equipamentos cujos elastógrafos têm qualidade, evitando gastar dinheiro inutilmente, sem poder utilizar o recurso. Esta matéria estará inclusa no curso de Atualização Profissional, a partir de 08/06/2009. Os médicos cadastrados no Portal estarão recebendo mensagem quando ela for disponibilizada. Na compra do curso completo de Atualização,estará inclusa uma apostila sobre elastografia, com fotos ilustrativas. É o Portal Lucy Kerr aprimorando-se dia a dia para auxiliá-los no crescimento profissional. Esta é a nossa proposta!

Fig.1 elastograma em simulador de tecido. A imagem em escala de cinza à esquerda de uma das lesões que havia no simulador de tecido. O Elastograma é mostrado à direita.

Fig. 2 mostra um fibroadenoma lobulado com margens bem definidas. A imagem do módulo B à esquerda mostra aumento da ecogenicidade junto à margem distal da lesão. As cabeças de setas delimitam as margens do fibroadenoma. O elastograma à direita mostra uma área de rigidez que é menor daquela ocupada pelo fibroadenoma. Setas pretas marcam as margens da região dura. Observe algumas áreas de rigidez no tecido normal ao redor, devido ao coeficiente de elasticidade das lesões benignas ser próximo ao dos tecidos normais da mama.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI

APROVEITEM AS NOVIDADES CONGRESSO DE ULTRASSONOGRAFIA EUA

Como já sabem, fui aos EUA em início de abril para o Congresso da Sociedade Americana de Ultrassom (AIUM), que é o maior e melhor congresso de ultrassonografia mundial (vejam detalhes sobre o AIUM no nosso blog de 14.04.2009). Após retornar, trabalhamos arduamente para produzir em forma escrita o material que é o sumo do evento: é uma apostila com fotos originais do congresso do AIUM (recebemos em pendrive durante o evento ou fotografamos direto da tela durante as apresentações) e será enviada pelo correio aos interessados. Ainda estamos transpondo a aula do Curso de Elastografia do AIUM para o Power Point. Completamos esse curso com material conseguido de experts americanos e estamos no processo de gravá-la e disponibilizá-la no site. No nosso site haverá apenas um vídeo com os títulos das notícias do AIUM, que descreve o material, servindo para efetuar a compra dele (vejam no http://www.portallucykerr.com.br/ como adquirir a apostila). Os que me conhecem de muitos eventos e aulas sabem o valor do material que estarão adquirindo. Jamais vendo gato por lebre, justo pelo contrário, sempre ofereço material de primeira, que realmente serve para aprimoramento e crescimento do profissional que trabalha com a ultrassonografia, ajudando a criar o diferencial do especialista, auxiliando-o a se tornar mais competitivo entre os serviços de US ou entre os que prestam serviços. Essa é a tônica da minha clínica: a única exclusivamente privada de ultrassonografia do Brasil. Porque as pessoas pagam para fazer exame de US comigo, quando poderiam fazer pelo convênio, sem arcar com ônus adicional? E ainda voltam todos os anos? Alguma coisa fazemos a mais, que mantém a clientela fiel e satisfeita. Não escondemos de vocês nosso diferencial, pelo contrário, gostaríamos que todos aprendessem conosco o que sabemos e se desenvolvessem mais e melhor. Embora os custos da minha viagem anual aos EUA sejam realmente altos, as minhas participações no evento anual do AIUM sempre me manteve atualizada e atenta às tendências.

IMAGEM 3D DO OVÁRIO MOSTRANDO TODOS OS FOLÍCULOS OVARIANOS E A VASCULARIZAÇÃO GONADAL SOBREPOSTA. MOSTRADA DURANTE O CURSO DE 3D DO AIUM E FOI INCLUSA NA NOSSA APOSTILA DO EVENTO DE ABRIL DE 2009.

Eu sou pioneira e referência em ultrassonografia desde a década de 80 em São Paulo e Brasil e manter-se nessa posição é mais difícil que chegar lá. Sempre sei com antecedência para onde vão os caminhos da US nesses congressos do AIUM e repetimos, o melhor e maior do mundo em US. Já fui ao congresso anual RSNA (Sociedade Americana de Radiologia), realizado anualmente em Chicago - EUA, mas o foco não é a US (tem muito menos aulas e salas disponíveis para o US). E eu acho os radiologistas americanos até meio desconfortáveis com o US, pois se dedicam muito mais ao CT e RNM, que julgam mais lucrativos. Mas o US não pára de crescer nos EUA e os radiologistas estão perdendo a participação para outras especialidades. Por isso que o congresso do AIUM é melhor para os ultrassonografistas do que os de radiologia nos EUA, pois congrega todas as áreas que se dedicam à Ultrassonografia, desde o técnico, o engenheiro, o pesquisador de ciências básicas e aplicadas, até o médico (de todas as especialidades e de todas as partes do mundo). Uma das coisas mais interessantes que eu observei do curso de atualização do pré-congresso, é que ele focou principalmente no futuro da ultrassonografia, pois estamos na iminência de passar pela maior revolução tecnológica da ultrassonografia dos últimos 40 anos, uma nova era, na qual a ultrassonografia será mais precisa, automatizada, com aquisição 3D quase instantânea, com imagens isotrópicas de resolução microscópica e terá todos os ingredientes para suplantar as outras modalidades de diagnóstico por imagem. As possibilidades de desenvolvimento da ultrassonografia estão apenas começando. Os primórdios deste renascimento do US eu vi desta vez nos EUA. É importante que saibam as tendências, para não serem pegos desprevenidos. Há 20 anos eu ouço falar que um equipamento de US com um grande transdutor, que abrangesse extensas áreas do corpo de forma similar ao da CT e RNM, permitiria a automatização, torná-lo-ia mais rápido, preciso e diminuiria a dependência do operador. Entretanto, naquela fase, os custos de produção de um mega transdutor seriam muito altos e a tecnologia para captar essa informação inexistia. Mas agora os tempos e a tecnologia são outros e essa maravilha irá se concretizar em breve. Na matéria de transdutores e de equipamentos que estão no nosso Portal e que são partes do curso de Física Básica, falamos em detalhes sobre esses avanços tecnológicos. Não comprem aparelho novo agora sem assisti-las.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI

APROVEITEM AS NOVIDADES DO CONGRESSO DE ULTRASSONOGRAFIA EUA PORTAL LUCY KERR

Como já sabem, fui aos EUA em início de abril para o Congresso da Sociedade Americana de Ultrassom (AIUM), que é o maior e o melhor congresso de ultrassonografia mundial (vejam detalhes sobre o AIUM no nosso blog de 14.04.2009). Após retornar, trabalhamos arduamente para passar para a forma escrita o material que é o sumo do evento: é uma apostila com fotos originais do congresso do AIUM (recebemos em pendrive durante o evento ou fotografamos direto da tela durante as apresentações) e será enviada pelo correio aos interessados. Ainda estamos transpondo a aula do Curso de Elastografia do AIUM para o Power Point. Completamos esse curso com material conseguido de experts americanos e estamos no processo de gravá-la e disponibilizá-la no site. No nosso site haverá apenas um vídeo com os títulos das notícias do AIUM, que descreve o material, servindo para efetuar a compra dele (vejam no http://www.portallucykerr.com.br/ como adquirir a apostila). Os que me conhecem de muitos eventos e aulas sabem o valor do material que estarão adquirindo. Jamais vendo gato por lebre, justo pelo contrário, sempre ofereço material de primeira, que realmente serve para aprimoramento e crescimento do profissional que trabalha com a ultrassonografia, ajudando a criar o diferencial do especialista, auxiliando-o a se tornar mais competitivo entre os serviços de US ou entre os que prestam serviços. Essa é a tônica da minha clínica: a única exclusivamente privada de ultrassonografia do Brasil. Porque as pessoas pagam para fazer exame de US comigo, quando poderiam fazer pelo convênio, sem arcar com ônus adicional? E ainda voltam todos os anos? Alguma coisa fazemos a mais, que mantém a clientela fiel e satisfeita. Não escondemos de vocês nosso diferencial, pelo contrário, gostaríamos que todos aprendessem conosco o que sabemos e se desenvolvessem mais e melhor. Embora os custos da minha viagem anual aos EUA sejam realmente altos, as minhas participações no evento anual do AIUM sempre me manteve atualizada e atenta às tendências. Eu sou pioneira e referência em ultrassonografia desde a década de 80 em São Paulo e Brasil e manter-se nessa posição é mais difícil que chegar lá. Sempre sei com antecedência para onde vão os caminhos da US nesses congressos do AIUM e repetimos, o melhor e maior do mundo em US. Já fui ao congresso anual RSNA (Sociedade Americana de Radiologia), realizado anualmente em Chicago - EUA, mas o foco não é a US (tem muito menos aulas e salas disponíveis para o US). E eu acho os radiologistas americanos até meio desconfortáveis com o US, pois se dedicam muito mais ao CT e RNM, que julgam mais lucrativos. Mas o US não pára de crescer nos EUA e os radiologistas estão perdendo a participação para outras especialidades. Por isso que o congresso do AIUM é melhor para os ultrassonografistas do que os de radiologia nos EUA, pois congrega todas as áreas que se dedicam à Ultrassonografia, desde o técnico, o engenheiro, o pesquisador de ciências básicas e aplicadas, até o médico (de todas as especialidades e de todas as partes do mundo). Uma das coisas mais interessantes que eu observei do curso de atualização do pré-congresso, é que ele focou principalmente no futuro da ultrassonografia, pois estamos na iminência de passar pela maior revolução tecnológica da ultrassonografia dos últimos 40 anos, uma nova era, na qual a ultrassonografia será mais precisa, automatizada, com aquisição 3D quase instantânea, com imagens isotrópicas de resolução microscópica e terá todos os ingredientes para suplantar as outras modalidades de diagnóstico por imagem. As possibilidades de desenvolvimento da ultrassonografia estão apenas começando. Os primórdios deste renascimento do US eu vi desta vez nos EUA. É importante que saibam as tendências, para não serem pegos desprevenidos. Há 20 anos eu ouço falar que um equipamento de US com um grande transdutor, que abrangesse extensas áreas do corpo de forma similar ao da CT e RNM, permitiria a automatização, torná-lo-ia mais rápido, preciso e diminuiria a dependência do operador. Entretanto, naquela fase, os custos de produção de um mega transdutor seriam muito altos e a tecnologia para captar essa informação inexistia. Mas agora os tempos e a tecnologia são outros e essa maravilha irá se concretizar em breve. Na matéria de transdutores e de equipamentos que estão no nosso Portal e que são partes do curso de Física Básica, falamos em detalhes sobre esses avanços tecnológicos. Não comprem aparelho novo agora sem assisti-las.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI