Diferenciando nódulos benignos e malignos da mama.

Compostas por 4 aulas detalhadas para você diferenciar as lesões benignas das malignas. Seja um diferencial. Saiba explorar todas as técnicas ultrassonográficas para diagnosticar precocemente o câncer de mama.

Aula 1: Padrão Morfológico e Doppler dos Nódulos Benignos da Mama. Nesta aula faz-se uma comparação entre o papel do US na década de 70 e atual, especificando quais são os objetivos consensuais e em estudo da US da mama. Descreve-se e exemplifica-se todos os sinais morfológicos e do estudo Doppler de benignidade do nódulo mamário, segundo sistematizado na literatura e aceito nas principais escolas de US.

Aula 2: Padrão Morfológico dos Nódulos Malignos da Mama. Descreve-se e exemplifica-se todos os sinais morfológicos de malignidade do nódulo mamário, segundo sistematizado na literatura e aceito nas principais escolas de US, correlacionando cada um deles com a anatomia patológica macroscópica.

Aula 3: Padrão Doppler dos Nódulos Malignos da Mama. Descreve-se e exemplifica-se todos os sinais Doppler de malignidade do nódulo mamário, segundo sistematizado na literatura e aceito nas principais escolas de US. Comenta-se e exemplifica-se os Falso-positivos e Falso-negativos do estudo Doppler. Correlação do aspecto morfológico, Doppler e histologia (desmoplasia - celularidade tumoral) e prognóstico.

Aula 4: Status dos Critérios US Clássicos para Caracterização do Nódulo Maligno da Mama e Sinais Indiretos de Malignidade. Comenta-se os principais estudos da literatura que caracterizaram os nódulos mamários e sua sensibilidade e especificidade. Devido aos critérios clássicos de malignidade nem sempre estarem presentes no câncer de mama, menciona-se todos os sinais indiretos da malignidade mamária, que estão associados a maior risco de malignidade e que devem servir para indicar acompanhamento clínico e por imagem com periodicidade menor (semestral).

Teste Matéria 1: 46 questões.
Duração estimada para os testes: 138 minutos

Nesta aula o aluno terá a oportunidade de conhecer a técnica recomendada para o exame da mama pela IBUS – International Breast Ultrasound School, com a realização e explicação do exame mamário pela Dra. Lucy Kerr.

Anatomia da mama

Nesta matéria o enfoque é ensinar a anatomia da mama visando compreender cada imagem da ultrassonografia, correlacionado-a com a anatomia patológica. Conhecer a mama normal, sua anatomia, seu desenvolvimento e função, correlacionado-a com as imagens US é o conhecimento básico necessário para um exame ultrassonográfico correto.

Aula 1: Princípios Básicos da Anatomia: Lobos - Fáscia - Ductos e Unidade Ducto-lobular Terminal. Descreve-se a anatomia da mama normal, enfocando-se os aspectos dos lobos, das fáscias mamárias, dos ligamentos de Cooper, a conformação dos ductos mamários e unidade ducto-lobular terminal com ilustrações objetivas e compreensíveis, correlacionando as imagens US com a histologia mamária.

Aula 2: A Drenagem Linfática da Mama. Nesta aula estuda-se a rede linfática, desde sua origem no tecido mamário, até as principais cadeias dos linfonodos e também se estuda o linfonodo sentinela, com enfoque nas técnicas em uso atual para localização pré ou intra-operatória do linfonodo sentinela.

Aula 3: A Irrigação Sanguínea e o Sistema Ductal da Mama. Os principais troncos arteriais que irrigam a mama e a sua drenagem venosa são minuciosamente relatados e ilustrados, com vista na sua principal aplicação prática, ou seja, a execução correta do estudo Doppler das mamas. Os ramos que devem e não devem ser amostrados e quais têm maior valor diagnóstico são mencionados e ilustrados. Ensina-se e ilustra-se o protocolo para estudo Doppler da mama. É estudado o sistema ductal, seu trajeto e orientação dos ductos centrais e periféricos.

Aula 4: O Desenvolvimento da Mama - do Feto à Idosa. É relatado e ilustrado o desenvolvimento embriológico da mama, abordando-se a ectopia axilar mamária, normal e patológica. Estuda-se o desenvolvimento embriológico e histológico das mamas (sistema ductal e parênquima), da recém-nascida à idosa, passando por todas as faixas etárias, inclusive da mama lactante, com fartas ilustrações anatômicas e histológicas.

Aula 5: A Anatomia ultrassonográfica da Mama. Nesta aula é mostrada a correlação entre a anatomia e a ecogenicidade das estruturas mamárias em cada compartimento (zonas) e em cada faixa etária. Explica-se e ilustra-se o significado dos termos comumente utilizados na ultrassonografia diagnóstica (isoecogênico, hiperecogênico, hipoecogênico) para descrição da anatomia e patologia mamária, dando-se o espectro das suas ecogenicidades. Explica-se como o ajuste do TGC- time gain compensation, pode influir na ecogenicidade e diagnóstico das patologias mamárias.

Teste Matéria 2: 63 questões.
Duração estimada para os testes: 126 minutos

Método de exame da mama

A matéria ensina como realizar um exame ultrassonográfico da mama correto, passo-a-passo, em 3 aulas.

Aula 1: Técnica do Exame Convencional - Parte I. Ensina-se a escolha da sonda adequada para a mama, o limite entre resolução e penetração, o posicionamento correto da paciente, a técnica de exame do relógio (correlação da mama com o relógio), a técnica da compressão modulada, o protocolo convencional para exame da lesão focal (localizar e caracterizar) e manobras de rotina.

Aula 1: Técnica do Exame Convencional - Parte II. Técnicas de exame do mamilo, do sistema ductal, das axilas (inclusive da ectopia axilar mamária, dos linfonodos axilares, de cicatrizes, de nódulos). Estudo Doppler das axilas.

Aula 2: Técnicas de Exames Auxiliares e Dicas. Ensina-se com detalhes os métodos de exames das mamas pouco divulgados, os quais auxiliam a dirimir dúvidas diagnósticas durante o exame. Há um enfoque principal na técnica de mapeamento de todas as lesões focais (mapa das mamas), que reconstrói a visão panorâmica das mamas, facilitando a identificação das zonas de risco e o acompanhamento em exames evolutivos.

Aula 3: Técnica do Exame Doppler da Mama. O método é ensinado em detalhes, inclusive o protocolo correto que permite raciocínio diagnóstico e diferenciação das lesões benignas das malignas. Comenta-se a sensibilidade do método e dos equipamentos para estudo Doppler das mamas. Significado do padrão "avascular" de nódulo sólido, o PRF e a profundidade que o Doppler pode examinar, a intensidade da atenuação Doppler quando comparada com a observada na imagem em escala de cinza. Comenta-se e discute-se os principais problemas do estudo Doppler das mamas

Teste Matéria 3: 43 questões.
Duração estimada para os testes: 86 minutos

Consta de 5 aulas com duração total de 214 minutos
Neste curso, o aluno terá a oportunidade de conhecer a fundo todos os conceitos relacionados à elastografia e as suas principais aplicações clínicas, através de diversos materiais, absolutamente atuais, trazidos pela Dra. Lucy Kerr diretamente dos EUA, não disponíveis neste momento em nenhum outro curso do Brasil. Esses materiais foram extraídos das aulas ministradas durante o curso de atualização em elastografia durante a convenção anual do AIUM ou conseguidos diretamente com médicos e engenheiros dos EUA que estão desenvolvendo ou aplicando essa nova tecnologia. Durante essas aulas o aluno terá a oportunidade de aprender sobre o funcionamento da elastografia, explicando-se o princípio no qual está baseado seu uso potencial em medicina e suas aplicações clínicas, principalmente as relacionadas à tireóide e mama. Esta é uma ótima chance de se aprofundar num dos temas mais atuais relacionados à ultrassonografia, o qual aprimorará a acurácia diagnóstica deste novo método de imagem.

Aula 1: Conceitos gerais e Sistema de códigos Hitashi. Inicialmente será abordada a definição do termo elastografia e a seguir serão explicados os princípios físicos que regem o funcionamento da elastografia e sua importância dentro da ultrassonografia e, assim, será possível compreender como ela poderá ser útil na prática clínica e no diagnóstico de diversas doenças. Também há uma ampla descrição sobre as diferenças de elasticidade dos tecidos e patologias da mama e como as propriedades elásticas dos tecidos da mama podem ser aplicadas no diagnóstico diferencial das suas doenças. Sabendo da importância da elasticidade dos tecidos para o uso da elastografia, descrevem-se os métodos para a avaliação das elasticidades teciduais. A descrição do Sistema de score elastográfico da Hitashi mostrará a associação do código de cores e elasticidade tecidual com as diferentes patologias da mama utilizando exemplos práticos especialmente selecionados para facilitar a assimilação dos conceitos expostos.

Aula 2: Problemas da imagem da mama. O contexto para a elastografia. Fundamentos da imagem - histórico. Esta aula inicia-se com a descrição dos principais problemas relacionados ao diagnóstico do câncer de mama pelos métodos de imagem atualmente disponíveis e como eles se constituíram no terreno propício para desenvolvimento desta nova tecnologia visando cobrir as falhas existentes. Mostra a importância da palpação na detecção do câncer de mama, que utiliza a elasticidade como princípio físico, mas está limitada aos tumores superficiais. A seguir são aprofundados os conceitos dos princípios físicos da elastografia, abordando-se as diferenças da teoria da elasticidade em 1-D e 3-D, inclusive os conceitos matemáticos que diferenciam a elasticidade unidimensional e tridimensional e a correlação desta última com a palpação. São analisados a seguir os fundamentos dos equipamentos elastográficos em uso clínico e toda sequência metodológica até a obtenção da imagem. A informação final obtida é uma nova informação, ainda não disponível pelos métodos de imagem corrente e explica-se como entendê-la e interpretá-la. Por fim, há uma descrição seqüencial de todos os principais momentos históricos que marcaram o desenvolvimento da imagem elastográfica, inclusive com vídeo-clips de alguns dos equipamentos mencionados.

Aula 3: Elastografia da tireóide e linfonodos. Esta aula é destinada à explicação da técnica da elastografia da tireóide, assim como a demonstração de exemplos de sua aplicação clínica. São mostrados quais os padrões que auxiliam na diferenciação dos nódulos tireoideanos benignos e malignos pela elastografia, fazendo-se a correlação com os resultados da anatomia patológica. Enfatiza-se a importância deste conceito também quanto a caracterização dos linfonodos metastáticos, que são melhor caracterizados pela elastografia do que pela ultrassonografia em escala de cinza de alta resolução.

Aula 4: Elastografia da mama. Nessa aula apresentam-se os aspectos que determinam o reconhecimento de uma imagem elastográfica da mama de boa qualidade, o que é fundamental para selecionar adequadamente o equipamento de elastografia antes de adquiri-lo. Descrevem-se minuciosamente as características elastográficas das lesões benignas e malignas das mamas, assim como a correlação da elastografia com a ultrassonografia do módulo B (escala de cinza). Videoclips especialmente selecionados, com imagens de módulo B e elastogramas lado a lado, facilitam a compreensão dos conceitos apresentados. São detalhados estudos clínicos em fase I, II e III, os quais têm como objetivo demonstrar quão bem funciona a elastografia. Também são detalhados os diversos estudos clínicos em elastografia já realizados, com ênfase no estudo de E. Burnside, por ser o mais bem conduzido até o presente. São abordados os conhecimentos atuais sobre a utilidade da elastografia na prática clínica para diagnóstico das patologias da mama, seu status atual e os futuros desenvolvimentos, os quais deverão aprimorar esta nova tecnologia, especialmente no diagnóstico do câncer de mama.

Aula 5: Estudos clínicos da elastografia. Esta aula apresenta os estudos clínicos em elastografia realizados por Richard G. Barr, focando no diagnóstico diferencial das lesões benignas e malignas da mama. A metodologia utilizada é minuciosamente explicada, passo a passo, o que facilita a muito a compreensão do método para aqueles que desejam iniciar-se nesta nova modalidade de diagnóstico por imagem, oferecendo-se detalhes práticos e dicas para se obter as imagens mais adequadas, assim como aplicar todos os recursos tecnológicos oferecidos pelo equipamento. Tem por objetivo fazer o aluno aprender com as experiências do Dr. Barr, que é muito extensa e acostumá-lo com as imagens, para facilitar sua iniciação no método. Ao final há uma análise rigorosa das conclusões destes estudos clínicos realizada pela Dra. Lucy Kerr.

Testes: 68 questões. Duração estimada para os testes: 136 minutos

Falsos positivos e falsos negativos do US da mama

Esta matéria enfoca os erros da ultrassonografia e correlaciona-os com os da mamografia e da citopatologia. O conhecimento dos potenciais erros permite corrigí-los ou minimizá-los.

Aula 1: Conceito de Falso Negativo, Falso Positivo e Falso Negativo técnico. Esta aula define FN e FP e a conseqüência clínica de cada um, em especial a gravidade do Falso Negativo. Classifica os FN em técnicos, de falha humana e do tipo de lesão maligna. Analisa todos os FN de causa técnica e ensina como minimizá-lo.

Aula 2: FN do ultrassom de Mama - Falha Humana e Erro do Método. Esta aula aborda o FN de falha humana e sua subclassificação em erros de observação, de interpretação e de execução, ilustrando cada um deles. Também é estudado o FN por falha do método e sua relação com baixo contraste entre o tumor - fundo (parênquima) e com as pequenas dimensões do tumor na época do exame, enfatizando a importância de exames semestrais em pacientes de alto risco para minimizá-lo. O conhecimento da limitação do método auxilia a indicação correta de outros métodos de diagnóstico,

Aula 3: FP do ultrassom de Mama - Erros Técnicos e Falha Humana. Nesta aula abordam-se os três FP principais: por erros técnicos, por falha humana e pelo tipo de lesão. Enfatiza-se como minimizar o FP com técnicas de exame corretas e o uso do Doppler sensível. Uma parte significante dos FP são hipo ou avascularizados no estudo Doppler. Os erros por falha humana podem ser da execução, da observação ou da interpretação e cada um deles é comentado e ilustrado, ensinando-se a minimizá-los (ênfase na análise observativa). Comentam-se quais os sinais de nódulos sólidos são mais confiáveis de benignidade, quais requerem observação em intervalos menores e quais requerem biópsia imediata.

Aula 4: FP do ultrassom de Mama - Tipo de Lesão. Analisam-se os FP pelo tipo de lesão decorrentes de uma estrutura normal que simula maligna ou de uma lesão benigna que simula maligna, exemplificando-se e ilustrando-se cada caso. Ao final mostra-se um caso onde houve associação de vários erros.

Teste Matéria 4: 46 questões.
Duração estimada para os testes: 92 minutos

Lesões mistas benignas da mama

Esta matéria tem a finalidade de ensinar a importância do laudo ultrassonográfico descrever as lesões mistas (sólidas e líquidas) benignas da mama, além de aprender a fazer o diagnóstico diferencial entre estas lesões e o câncer de mama. Enfatiza-se a necessidade de colocá-las corretamente no mapa mamário, o que permite a identificação das regiões de maior risco na mama (maior concentração de lesões). São analisadas as 6 principais lesões mistas benignas encontradas na mama.

Aula 1: Galactoceles. Comenta-se e ilustra-se que os achados imagenológicos das lesões mistas da mama são similares, independente da origem e se confundem, além de uma condição poder evoluir para outra. Define-se galactocele, sua ocorrência, evolução cronológica histológica, radiológica e ultrassonográfica, exemplificando-se caso a caso. Como o Doppler pode auxiliar no diagnóstico diferencial galactocele x tumor maligno, caracterizando a lesão como benigna.

Aula 2: Mastite Aguda e Abscessos. Classificam-se as mastites como infecciosas e não infecciosas, fatores predisponentes da mastite infecciosa e não infecciosa, categorias especiais da mastite infecciosa e não infecciosa. Sinais clínicos, radiológicos, ultrassonográficos e Doppler da mastite puerperal e não puerperal, assim como do abscesso mamário puerperal e não puerperal são comentados e ilustrados (sinais específicos e inespecíficos). Mostra-se a evolução e o diagnóstico diferencial do abscesso mamário, com ênfase no estudo do Doppler venoso da mama.

Aula 3: Mastite Crônica. Analisa-se a história natural histológica da mastite crônica granulomatosa (sinônimos: mastite plasmocitária, galactoforite crônica, mastite periductal e intersticial crônica, complexo ectasia ductal-mastite) e sua correlação com a ultrassonografia e mamografia, com farta ilustração imagenológica de cada etapa evolutiva, para facilitar a compreensão. O padrão Doppler de cada fase é mostrado, assim como as dificuldades do diagnóstico diferencial.

Aula 4: Seromas e Linfoceles. Conceitua-se o que é seroma e linfocele. Ilustram-se os aspectos ultrassonográficos e Doppler evolutivos cronológicos dessas lesões com casos típicos e atípicos. Comenta-se o significado dos seromas associados a próteses mamárias.

Aula 5: Hematomas. Conceitua-se o que é hematoma. Sinais US da fase aguda do hematoma (difuso ou localizado), subaguda e crônica são mostrados e ilustrados, em especial quando cronifica-se e/ou gera estatonecrose. Ilustram-se os aspectos ultrassonográficos e Doppler evolutivos cronológicos dessas lesões com casos típicos e atípicos.

Aula 6: Esteatonecrose. Discutidas as causas da esteatonecrose, sua história natural e a sua correlação com a mamografia, ultrassonografia e histologia. Os sinais mamográficos, ultrassonográficos e Doppler das 5 fases cronológicas são comentados e ilustrados com imagens: fase da indelimitação, fase da delimitação, fase da liquefação e encapsulação, fase da calcificação e fase pseudotumoral . Mostrada a seqüência evolutiva das imagens US e mamográfica de 3 casos de esteatonecrose: de 1996 a 2003, de 2001 a 2006, de 1989 a 2005, para facilitar a assimilação das mudanças da imagem a cada fase da lesão. Comenta-se o diagnóstico diferencial do hematoma mamário e como a seqüência evolutiva pode auxiliar. Finaliza-se a aula comentando-se qual dos exames é mais adequado para cada fase do hematoma: ultrassonografia ou mamografia.

Teste Matéria 5: 94 questões.
Duração estimada para os testes: 188 minutos

Screening do câncer da mama

Nesta matéria são abordados os principais métodos de screening do câncer de mama, analisados todos os fatores que interferem no diagnóstico mais preciso do câncer de mama, permitindo evitar radiações ionizantes desnecessárias e acumulativas no tecido mamário. A ultrassonografia diagnostica sim o câncer de mama precoce, mas para isso deve ser operada por mãos experientes e de amplo conhecimento, para que o exame seja realizado da forma correta. Só assim, conseguiremos diminuir a prescrição indiscriminada da mamografia. Aprenda como fazer o rastreamento ultrassonográfico do câncer da mama.

Aula 1: Incidências, Objetivos e Métodos de Screening do Câncer de Mama. Analisa-se o estudo do Instituto Nacional do Câncer dos EUA mostrando que as variações na incidência do câncer de mama entre 1980 e 2006 são correlacionáveis (qualitativa e quantitativamente) com os padrões da hormonioterapia de reposição e com o rastreamento do câncer de mama com a mamografia (publicado em 2007) e outros estudos que analisam o aumento da incidência do câncer de mama. Conceitua-se o screening câncer de mama quanto à sua capacidade de detectar o câncer e de reduzir a sua mortalidade. São detalhados os objetivos primordiais do screening do câncer de mama e a sensibilidade da mamografia na mama lipossubstituída, moderadamente densa e muito densa. Discutido os objetivos da US no screening do câncer de mama e sua sensibilidade no cruzamento de 4 séries de detecção US do câncer de mama, de 1995 a2002 em 37085 pacientes.

Aula 2: Screening do Câncer de Mama e Fatores que Influenciam os seus Resultados. Nesta aula, são mostrados e analisados os resultados dos principais estudos de screening radiológico do câncer de mama, inclusive o estudo epidemiológico sueco de 15 anos (1985 a 1999) de toda a população, após a implantação do rastreamento mamográfico de rotina pelo serviço de saúde governamental. Também são analisados os estudos de revisão das 8 maiores séries de estudo do câncer de mama em ± 500.000 mulheres publicados no Lancet em 2001 e no Cochrane Database System Rev. (2001 e 2006). A incapacidade da mamografia em reduzir a mortalidade do câncer de mama evidenciável nesses estudos é analisada à luz dos fatores que influenciam os prognósticos do câncer de mama, em especial sua histologia, os receptores hormonais, os receptores de crescimento epidérmico (HER) e as linhagens tumorais pela classificação genética. São analisadas as possibilidades da ultrassonografia e da Ressonância Magnética, como métodos alternativos para screening do câncer de mama, principalmente em mamas densas. Analisado o potencial do câncer radiogênico da mamografia, de acordo com a densidade e tamanho das mamas, assim como com a faixa etária das pacientes.

Aula 3: Screening do Câncer de Mama e Projeto ACRIM 6666. Nesta aula é mostrado uma prévia dos resultados desse importante projeto conduzido pelo INH - Instituto Nacional da Saúde, EUA, um estudo multicêntrico preconizado para ter 3 anos de duração e investigar o potencial de rastreamento ultrassonográfico na detecção do câncer de mama em mulheres de alto risco e compará-lo com a Mamografia e a Ressonância Magnética. Nesta aula abordamos a metodologia do estudo, assim como os critérios do BIRADS para a mamografia e para a ultrassonografia, os quais foram adotados no projeto em questão. Um total de 126 estudos prévios fundamentou o projeto ACRIN 6666 e os principais são comentados.

Teste Matéria 6: 50 questões.
Duração estimada para os testes: 100 minutos

Discussões de casos de mama

Nesta matéria são discutidos três casos de mama, um em cada aula, que resumem todo o aprendizado do curso. Foram selecionados os seguintes temas para discussão:

Caso 1 : Pode o ultrassom detectar o Câncer de Mama Precoce?
Caso 2: Pode a Citopatologia ter Falso-positivo?
Caso 3: A Forma de comunicação dos Achados Imagenológicos é Importante?

Anatomia da tireóide e da região cervical

Muitas patologias da tireóide se manifestam com alterações de textura, forma e volume da glândula. A anatomia tireoideana e cervical deve ser relembrada antes de qualquer diagnóstico ultrassonográfico.

Aula 1: Generalidades, Detalhes Anatômicos e Limites. Nesta aula é abordada a embriologia da tireóide, a topografia tireoideana e as estruturas que a circundam, aprendendo-se a reconhecê-las com o US. A anatomia tireoideana é ilustrada e analisada em detalhes, sua cápsula, seus lobos, o istmo, a assimetria tireoideana e o lobo piramidal. Os detalhes da anatomia cervical têm que ser conhecidos pelo especialista, para não interpretar estruturas normais como anormais e saber quando o aspecto é patológico.

Aula 2: Detalhes Anatômicos e Irrigação Sanguínea. Nesta aula aborda-se a relação dos grandes vasos cervicais com a tireóide (carótidas e jugulares), como tem que ser a pressão da sonda no exame cervical e o efeito da hipertensão venosa no calibre e pulsatilidade venosa. São descritos e ilustrados os principais ramos arteriais da tireóide: a artéria tireoideana superior, a artéria tireoideana inferior e a artéria ima. São mostradas as peculiaridades da irrigação sanguínea da tireóide, que explicam a disseminação intraglandular precoce da neoplasia tireoideana e por que não se deve fazer a tireoidectomia parcial em câncer tireoideano. É mostrada e ilustrada a drenagem e pulsatilidade venosa da tireóide e suas particularidades. Mencionado o protocolo Doppler da tireóide.

Aula 3: Textura e Volumetria. Nesta aula é analisada a variabilidade textural da tireóide normal, as dificuldades do exame ultrassonográfico da tireóide, inerentes a sua topografia e às estruturas que a circundam, ilustrando-se cada uma. Mostrada a ecogenicidade da cápsula tireoideana e as variações de sua nitidez. Mostradas as dimensões da glândula tireoideana normal e como mensurar os lobos e istmo. Indicações da volumetria tireoideana e sua variação com a localidade, ingesta de iodo. Ensina-se o cálculo do volume tireoideano por vários métodos, recomendando-se aquele que une praticidade e confiabilidade. Tabelas do volume tireoideano normal em adulto e criança. Analisam-se os fatores fisiológicos e patológicos que alteram o volume tireoideano.

Teste Matéria 1: 43 questões.
Duração estimada para os testes: 86 minutos

Tireopatias difusas

Nesta matéria são abordados os principais aspectos das tireopatias difusas e os sinais que permitem diferenciar uma das outras. Também é mostrada a evolução da tireoidite linfocítica, desde os seus primórdios até a atrofia parenquimatosa e sua associação com a patologia nodular, principalmente o câncer de tireóide.

Aula 1: Tireopatias Congênitas, Bócio Difuso e Graves. Nesta aula são abordadas as indicações da ultrassonografia nas tireopatias difusas: diagnóstico, seguimento evolutivo (rastrear nódulos, caracterizá-los e analisar resposta terapêutica), Analisado e ilustrado o hipotireoidismo congênito nas suas várias manifestações (agenesia, hipoplasia ou ectopia tireoideana e o hereditário) . Mostrados os sinais do bócio difuso de variadas etiologias e ilustrado. Estudados os sinais, os aspectos ultrassonográficos e do estudo Doppler da tireoidite aguda ou infecciosa e da tireoidite subaguda. Analisados os sinais, os aspectos ultrassonográficos e do estudo Doppler da Doença de Graves, discutindo-se sua provável origem autoimune.

Aula 2: Tireoidite Linfocítica. Estudados os sinais e aspectos ultrassonográficos das várias manifestações da tireoidite autoimune (linfocítica e de Riedel). Mostra-se a importância da ultrassonografia na interpretação do exame físico (lobulações, aumentos localizados, dúvidas à palpação) e na correlação entre sintomas e morfologia. Descritos e ilustrados os 6 padrões US morfológicos e de vascularização (estudo Doppler) das tireoidites linfocíticas. Aplicações clínicas dos padrões US das tireoidites linfocíticas. Ensina-se a reconhecer a tireoidite associada a nódulos, diferenciando os verdadeiros dos pseudonódulos (áreas de inflamação).

Teste Matéria 2: 24 questões.
Duração estimada para os testes: 48 minutos

Indicações da ultrassonografia da tireóide. Incidência. Método de exame e Mapeamento dos nódulos tireoideanos.

Nesta matéria, as indicações da ultrassonografia são abordadas, com ilustrações bem exemplificadoras de cada uma, facilitando a compreensão e assimilação. O método de exame da tireóide é mostrado com ênfase em cada detalhe técnico do procedimento. Ensina-se a realizar o mapeamento dos nódulos tireoideanos, que permite identificar lesões malignas associadas à patologia multinodular, pois não se pode generalizar que todos os nódulos são benignos somente porque a tireóide é multinodular.

Aula 1: Indicações da ultrassonografia da Tireóide - Parte I. Descrevem-se todas as indicações da US da tireóide. Ensina-se a distinguir as tireopatias difusas das focais (nodulares). Explica-se e ilustra-se porque é tão importante a detecção das tireopatias e o que inclui sob essa designação: localização dos nódulos (intra x extra-tireoideanos), pesquisa e mapeamento dos nódulos tireoideanos, rastreamentos de nódulos em pacientes de maior risco, rastreamento do câncer oculto da tireóide, pesquisa, mapeamento e caracterização dos linfonodos cervicais no pré e pós-operatório (sinais morfológicos e Doppler dos linfonodos cervicais benignos e malignos são mostrados e fartamente ilustrados, ensina-se como mapeá-los) .

Aula 2: Indicações da ultrassonografia da Tireóide - Parte II. Nesta aula enfoca-se o seguimento das tireopatias e a monitorização da terapia supressora. Ilustrado com imagens completas de exames evolutivos, que demonstram a necessidade ou não da PAAF - Punção aspirativa com agulha fina. Na parte da terapia supressora do TSH explica-se os princípios do tratamento e o que se espera da ultrassonografia. Mostrado os resultados de seguimento da terapia supressora do TSH em 10 anos de evolução de 460 nódulos em 143 pacientes, 125 nódulos operados em 43 pacientes realizados no serviço. Comparado esses resultados com a compilação de 8 e 10 séries de terapia supressora do TSH na literatura.

Aula 3: Indicações da ultrassonografia da Tireóide - Parte III. Nesta aula enfoca-se o seguimento pós-cirúrgico do câncer tireoideano, o que inclui a detecção da recidiva local, dos restos de tecido tireoideano na loja da glândula, de linfonodos cervicais metastáticos e o direcionamento da PAAF para lesões suspeitas, ilustrando-se fartamente cada um desses aspectos, com exemplos do pré e pós-cirúrgicos. Também se explica como se faz o diagnóstico diferencial dos nódulos intra dos peri tireoideanos, o que inclui a explicação e ilustração dos sinais US e Doppler do nódulo cístico ou sólido das paratireóides, do cisto tímico, dos cistos ou fístulas brânquias, do cisto tireoglosso, dos linfangiomas, do tumor do corpo carotídeo, dos linfonodos cervicais, dos lipomas e sarcomas, dos schwannomas.

Aula 4: Incidência dos Nódulos Tireoideanos. Nesta aula aborda-se a incidência do nódulo tireoideano benigno e maligno na autópsia, na palpação e na ultrassonografia de alta resolução da tireóide. Como varia a incidência com a demografia e as causas prováveis dessas variações. Dentre as causas estudadas, a exposição da população à radiação ionizante é considerada, consensualmente, o fator ambiental mais importante. São citados e analisados os estudos que mostram o aumento linear do câncer de tireóide na população irradiada em Hiroshima, Nagasaki e locais de acidentes nucleares, especialmente Chernobyl, que evidenciou aumento de até 90 vezes até 2005 entre as crianças de Gomel, na Bielorrúsia e os fatores associados que agravam os efeitos da radiação nessas localidade e a relação com a faixa etária na época da irradiação. Mostrados vários exemplos da casuística pessoal de câncer radiogênico da tireóide. Também são analisados os estudos que mostram aumento da incidência do câncer de tireóide em portadores da tireóide multinodular, que é 12 vezes maior do que entre pacientes cuja tireóide é não nodular, ilustrando-se fartamente com casos da casuística pessoal. Mostram-se todas as etapas de um mapeamento de múltiplos nódulos tireoideanos, no qual se localizou um nódulo suspeito, que ao ser submetido à PAAF revelou-se carcinoma papilífero. Esse exemplo ilustra com clareza a necessidade de mapear e pré selecionar o nódulo suspeito a ser puncionado, pois a citopatologia sem critérios de seleção na tireóide multinodular não é diagnóstica, além de desfazer um conceito ultrapassado de que se a tireóide multinodular a patologia sempre é benigna. Por fim analisa-se a mortalidade do câncer da tireóide nas regiões irradiadas e não irradiadas

Aula 5: Método de exame. Essa aula e a seguinte são as mais importante deste bloco e uma das mais importantes de todo esse curso, pois se explica e exemplifica-se fartamente o método de exame da tireóide, o mais importante dentre 13 exames ultrassonográficos existentes da ultrassonografia da cabeça e pescoço. Nesta aula foca-se na posição correta do paciente para o exame, qual a sonda a ser utilizada e qual o posicionamento e alinhamento correto da sonda. Os problemas usuais dos cortes longitudinais e transversais da tireóide que geram erros diagnósticos e de mensuração são mostrados e ilustrados, ensinado-se a técnica para contorná-los. Como se medem os lobos e o istmo, especificando-se as diferenças entre medir a tireóide pequena e a grande. Qual a sonda recomendável, a posição e a técnica de exame e de mensuração do bócio mergulhante, em especial do nódulo mediastinal são também mostrados.

Aula 6: Mapeamento dos nódulos tireoideanos. Todos os detalhes da técnica do mapeamento dos nódulos tireoideanos são mostrados nesta aula e fartamente ilustrados: a seqüência do exame, a numeração dos nódulos, a colocação no mapa da tireóide, a classificação do padrão morfológico e a reclassificação pelo padrão de vascularização Doppler de cada lesão nodular. É mostrado um exemplo esquemático para facilitar o aprendizado, assim como um mapeamento completo real, com a colocação no mapa de todas as lesões encontradas. Ao final são citados os dez motivos pelos quais a tireóide multinodular deve ser mapeada no exame ultrassonográfico, o melhor e mais preciso exame de imagem da tireóide.

Teste matéria 3: 78 questões.
Duração estimada para os testes: 156 minutos

Caracterização dos nódulos tireoideanos

Caracterizar os nódulos tireoideanos é avaliar o risco de malignidade dos mesmos através de critérios morfológicos e Doppler. Se não houver caracterização não é possível puncionar corretamente o nódulo de maior risco. O critério do maior nódulo para PAAF é errôneo em quase 70% dos casos e puncionar todos os nódulos é impossível em tireóide multinodular. Ensina-se como a US da tireóide identifica os nódulos de risco pela caracterização.

Aula 1: O Nódulo Tireoideano Benigno. Nesta aula ensinam-se as três regras da caracterização dos nódulos tireoideanos: (1) diferenciar os nódulos benignos dos malignos pelos critérios morfológicos, (2) diferenciar os nódulos benignos dos malignos pelos critérios Doppler e (3) associar os resultados da análise morfológica e Doppler no diagnóstico final do risco de malignidade. São explicadas as principais razões pelos quais os nódulos devem ser caracterizados. A caracterização sempre expressa uma probabilidade e sempre que o nódulo é suspeito, deve ser investigado pela PAAF - punção aspirativa com agulha fina. Explica-se a sistemática de caracterização dos nódulos tireoideanos publicada em periódico internacional pela professora e referendada pela Society of Radiologists in Ultrasound - consensus conference statement. Ultrasound Q 2006; 22:231-240. Todos os sinais que caracterizam nódulo tireoideano como benigno são explicados e fartamente ilustrados. É analisado cada sinal isolado de benignidade com seu respectivo valor preditivo positivo, o qual também é dado para a associação de três ou mais sinais benignos concomitantemente. Descreve-se a conceituação de calcificação casca de ovo total ou parcial ao redor da nodulação e sua relação com benignidade ou malignidade. É relatado elevado valor preditivo negativo dos nódulos caracterizados como benignos, o que permite a conduta expectante nesses nódulos e torna a sistematização descrita de grande valia na prática clínica.

Aula 2: O Nódulo Tireoideano Maligno. São descritos os sinais ultrassonográficos precoces e tardios do câncer tireoideano, ilustrando-se cada um deles fartamente. É relatado o valor preditivo positivo para cada sinal isoladamente e também quando se associam três ou mais sinais concomitantemente. Nos sinais avançados é dada uma ênfase especial àqueles que caracterizam a malignidade do linfonodo cervical e permitem o estadiamento do carcinoma tireoideano. Os sinais morfológicos e Doppler de malignidade do linfonodo cervical são ilustrados com vários exemplos. O padrão Doppler de linfonodo reacional é mostrado, facilitando o diagnóstico diferencial com a malignidade. Ao final, são mostrados os resultados da caracterização ultrassonográfica morfológica dos nódulos tireoideanos e a classificação dos três padrões ultrassonográficos: padrão benigno, maligno e duvidoso. Comenta-se e ilustra-se os principais falsos negativos.

Aula 3: Caracterização Doppler dos Nódulos Tireoideanos. Nesta aula, são descritos os seis padrões de vascularização dos nódulos tireoideanos: periférico, hipervascularizado, hipovascularizado, variável, similar e avascular. Cada padrão é ilustrado com imagens ultrassonográficas apropriadas. Faz-se a associação dos padrões relatados com a benignidade ou malignidade do nódulo tireoideano. Outras aplicações do padrão Doppler de vascularização são mencionadas. Mostra-se a casuística em 997 nódulos estudados com Doppler colorido e correlaciona-se com o padrão de vascularização detectado. Faz-se a correlação do padrão de vascularização no Doppler colorido com o tipo histológico do tumor tireoideano: carcinoma papilífero, carcinoma folicular, variante oncocítica do carcinoma folicular e carcinoma anaplásico, ilustrando-se caso a caso.

Teste Matéria 4: 61 questões.
Duração estimada para os testes: 122 minutos

Biópsia da tireóide dirigida com a ecografia

Nesta matéria será explicada em detalhes toda a técnica de direcionamento da PAAF pelo ultrassom, com informações importantes para identificar o trajeto da agulha durante o direcionamento e permitir que o médico possa executá-la após treinar em objetos ou cobaias. Enfatiza-se a importância do ultrassonografista selecionar corretamente o nódulo tireoideano suspeito a ser puncionado, conforme ensinado na Matéria de Caracterização do Nódulo Tireoideano, o que aumenta a confiança no procedimento e dá respaldo legal ao médico executante.

Aula 1: PAAF guiada pelo US, Princípios Gerais e Como Fazer. Esta aula contém material cedido pelo Dr. Fabiano Mesquita Callegari, responsável pela citopatologia da UNIFESP. É explicado como a ultrassonografia impulsionou a citopatologia e permitiu o desenvolvimento de procedimentos para coleta de material com agulha. São explicados os três métodos patológicos para avaliação das lesões tireoideanas: citológico, imunocitoquímico e histológico. São definidos os princípios e requisitos para punção com agulha fina e os cuidados especiais necessários. Descrito os dois métodos de punção com agulha fina: por capilaridade (PAF) ou a vácuo (PAAF). Mencionadas indicações, vantagens e contra-indicações do procedimento. Mostrado todo o material requerido para a PAAF e a seqüência do procedimento em vinte e seis etapas claramente definidas, explicadas e ilustradas. Mostrada a seqüência da PAF. São explicadas as duas técnicas da PAAF, a de eixo longo e a de eixo curto, vantagens e desvantagens de cada uma, com fartas ilustrações compreensíveis (imagens ultrassonográficas e esquemas). Ensina-se o preparo da lâmina, caso o patologista não esteja presente durante o procedimento, como fazer os esfregaços, os tipos de fixação, identificação e coloração das lâminas. São explicados os procedimentos especiais da PAAF para dosagem do PTH e da tireoglobulina, assim como para coleta de material para análise imunocitoquímica. Descrevem-se os principais marcadores imunocitoquímicos e pontos favoráveis e desfavoráveis de cada um. Descritas e ilustradas as complicações da PAAF, em especial a formação de dois hematomas durante o procedimento. Comenta-se a biópsia tipo Core da tireóide.

Aula 2, Parte 1: Aspectos citopatológicos da PAAF guiada pelo US - Resultados. São descritos e ilustrados as cinco categorias diagnósticas da citopatologia: (1) insatisfatório, (2) benigno não neoplásico, (3) indeterminado ou inconclusivo, (4) suspeito e (5) maligno. Relatadas as causas e as taxas de esfregaços insatisfatórios, com ilustrações de cada tipo (lesões escleróticas e material inadequado). Citada as recomendações da Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for the examination of fine-needle aspirations specimens from thyroid nodules para redução dos esfregaços insatisfatórios. Relatada as causas de esfregaço indeterminado ou inconclusivo (nódulos mistos com degeneração cística, cisto > 4cm e hemorrágico), de benigno não neoplásico (cistos simples, tireoidite linfocítica e nódulo colóide), sendo as ilustrações ultrassonográficas correlacionadas com as citopatológicas. Cita-se e ilustra-se a importância da proporção colóide:células foliculares no diagnóstico citopatológico. Mencionado o significado do achado de colóide abundante na citopatologia, ilustrando-o.

Aula 2, Parte 2: Aspectos citopatológicos da PAAF guiada pelo US - Resultados. Menciona-se o diagnóstico inconclusivo da PAAF (ou indeterminado), que representa 20% dos resultados, predominantemente pelo padrão folicular neoplásico e dificuldade de diferenciar o adenoma folicular do carcinoma folicular. São dados os critérios patológicos para diagnóstico da neoplasia folicular (exclusivamente histológicos) e os critérios da citopatologia para sugerir o esfregaço folicular como provavelmente benigno ou maligno. Mencionadas as patologias cuja PAAF é inconclusiva: bócio adenomatoso celular, hiperplasia epitelial oncocítica da tireoidite linfocítica, neoplasia folicular (adenoma e carcinoma) e variante folicular do carcinoma papilífero. Menciona-se as várias tentativas frustras da citopatologia no diagnóstico diferencial dos adenomas e carcinomas foliculares. Mostrados exemplos com correlação citológica e ultrassonográfica. Citada a imunocitoquímica e os marcadores prognósticos do carcinoma folicular. Analisa-se o resultado suspeito e maligno da citopatologia e o seu significado clínico. São dados os critérios citológicos do carcinoma papilífero, ilustrando-os com imagens típicas. Menciona-se o diagnóstico citopatológico do carcinoma anaplásico com ilustrações ultrassonográficas, da peça cirúrgica, histológicas e citológicas.

Aula 2, Parte 3: Aspectos citopatológicos da PAAF guiada pelo US - Resultados. São dados os resultados da PAAF da tireóide na população geral, segundo a literatura internacional, com falso-negativo de até 26%. São analisados os seis diagnósticos falso-negativos da PAAF: neoplasias císticas, amostra inadequada ou insatisfatória, erro de amostragem (não amostrar o nódulo suspeito ou amostrar o local errado do nódulo certo), patologia dupla (nódulo predominantemente benigno e contendo um foco maligno) e erro de interpretação. Mostrados exemplos de FN da PAAF por erro de amostragem com análises evolutivas ultrassonográficas que corroboraram o erro da citopatologia e imagem ultrassonográfica de patologia nodular tireoideana dupla. O erro da citopatologia é comentado, assim como a metodologia para reduzir o FN, com ênfase nos acompanhamentos ultrassonográficos e correta orientação da PAAF pelo ultrassonografista. São mencionados e ilustrados os falso-positivos da PAAF (tireoidite linfocítica e tireoidite de Riedel). Menciona-se as desvantagens da PAAF e as orientações que devem ser dadas ao paciente neste procedimento.

Aula 3: Correlação US - Doppler e Citopatologia no Diagnóstico do Câncer de Tireóide. São mencionadas as vantagens da PAAF dirigidas pelo ultrassom, quais os conceitos vigentes sobre o método e o desconhecimento freqüente das elevadas taxas de falso-negativos. É analisado com detalhes um estudo realizado pela professora, no qual os nódulos biopsiados foram pré-selecionados e classificados como de elevado risco de malignidade pelos critérios ultrassonográficos relatados e obteve 30.3% de falso-negativo da citopatologia. Quatro casos de falso-negativos da PAAF são mostrados, com suas respectivas imagens ultrassonográficas. Também é analisado o elevado percentual de resultados inconclusivos da PAAF direcionada pelo ultrassom para nódulos previamente selecionados pela caracterização ultrassonográfica como muito suspeitos de malignidade (77% de VP). Analisadas as principais causas de erros da PAAF e como eles podem ser reduzidos com o auxílio da ultrassonografia (caracterização e seguimento evolutivo). Analisadas as causas do sucesso da ultrassonografia na caracterização do nódulo tireoideano maligno. Os cinco critérios ultrassonográficos para a seleção do nódulo tireoideano maligno para PAAF dirigida pelo ultrassom são descritos e fartamente ilustrados com casos elucidativos.

Teste Matéria 5: 85 questões.
Duração estimada para os testes: 170 minutos

Aula 1: Conceitos básicos.
São apresentadas as bases Físicas da ultra-sonografia diagnóstica, como se processa a interação do som nos tecidos, como são formadas as imagens ultrassonográficas (US), como é degradada a imagem US, a importância da física para melhorar a técnica de exame e como extrair todos os recursos do equipamento. É definido o US e as variáveis acústicas (freqüência, período, comprimento onda, velocidade de propagação, amplitude e intensidade). Conceitua-se dureza e densidade do meio e como eles influenciam a propagação som. Ensina-se a calcular as distâncias estimadas pelo equipamento ultrassonográfico (medidas).

Aula 2: Impedância acústica e US pulsátil.
Conceitua-se propagação do som em ondas contínuas e pulsos sonoros, explicando-se a relação entre a impendância acústica e a formação das imagens (hipoecogênicas, hiperecogênicas, isoecogênicas e anecóicas). Define-se o que é PRF, PRP, PD e fator de atuação do US pulsátil. Explica-se a relação entre comprimento espacial do pulso, nº ciclos no pulso, comprimento de onda e freqüência. É explicada a relação espaço-temporal da amplitude com a intensidade do US.

Aula 3: Atenuação.
Conceitua-se e explica-se a importância clínica da atenuação e do coeficiente de atenuação do som. Explica-se como a atenuação varia entre os diferentes tecidos humanos e sua relação com a freqüência da sonda. Conceitua-se a unidade denominada decibéis. Mostra-se a relação entre a atenuação e a intensidade do feixe US.

Aula 4: Os ecos.
Explica-se as características do feixe US em incidência perpendicular e oblíqua. Ensina-se como se formam os ecos, como os ecos refletidos e transmitidos são influenciados pelo tipo de incidência (especular e oblíqua). Conceitua-se refração e sua importância nos exames US.

Aula 5: Ecos que dispersam, pontilhamento e equação da escala.
Ensina-se o que causa a dispersão do som e sua importância clínica. Mostra-se quais são os tipos de ecos que são responsáveis pelo aspecto textural dos tecidos. Como a freqüência influencia a intensidade de dispersão. Como o salpicamento (pontilhamento) modifica a imagem captada dos tecidos. Equação da escala.

Teste MATÉRIA 1: 121 questões.
Duração estimada para os testes: 484 minutos

MATÉRIA 2 – Transdutores. Total de 6 aulas
Esta matéria está constituída por um grupo de 6 aulas que ensinarão ao aluno a compreender como os transdutores convertem uma forma de energia em outra, como geram e recebem os pulsos de ultrassom, seus componentes e como estão dispostos dentro do receptáculo do transdutor, aprendendo a classificá-los e a reconhecer as suas principais características. O princípio de ativação e funcionamento dos transdutores é explicado em detalhes, assim como a focalização, espessura do feixe e suas zonas (proximal, focal e distal). Conceitua-se resolução axial, lateral, de contraste, temporal e de detalhe, assim como a focalização e a abertura dinâmica. A varredura automática, que permite a observação das imagens em tempo real é detalhada, assim como os principais avanços, que permitirão ao ultrassom dar o grande salto tecnológico e ultrapassar suas principais limitações atuais: dependência do operador e não reprodutibilidade. Esse conhecimento é indispensável se você é ultrassonografista ou pretende adquirir um aparelho de ultrassom, para poder selecionar aquele que comporte os novos avanços.

Aula 1: Componentes e Princípio Operacional.
Essa aula oferecerá a compreensão de como os transdutores convertem uma forma de energia em outra, como geram e recebem o pulso US, do que são compostos e como esses componentes influenciam o tipo de pulso emitido. É feita uma ampla abordagem sobre quais são os componentes dos transdutores, as propriedades do material piezoelétrico que constituem o elemento ativo e os dois princípios operacionais do sistema. São abordados também alguns conceitos importantes para o entendimento do funcionamento dos transdutores (p.e. freqüência, fator Q, amortecedor, freqüência operacional, largura de banda e freqüência preferencial) e como influenciam a qualidade das imagens do exame ultrassonográfico.

Aula 2: Tipos de Transdutores.
Explica como são classificados os transdutores: pelo tipo de construção, formato da imagem, quantidade de cristais, tipo de varredura, tipo de operação e tipo de focalização, além das suas principais características e seu modo de operação. São descritos de maneira detalhada os dois tipos de operação das sondas (mecânica e eletrônica). É dada atenção especial à ativação fásica dos transdutores devido permitir direcionamento automático eletrônico do feixe ultrassonográfico, focos múltiplos e melhoria de resolução de detalhes. Ao final o aluno deverá compreender a terminologia complexa relativa aos transdutores, o que lhe permitirá conhecer a fundo o equipamento utilizado e selecionar os acessórios mais adequados às necessidades do exame.

Aula 3: Feixes US e Focalização.
Tem como principais objetivos a compreensão do que é o feixe US, a sua espessura, assim como a diferenciação entre feixe e onda de ultrassom. São descritos os fatores que interferem no feixe ultrassonográfico e seu funcionamento no ultrassom pulsátil (princípio de Huygen). Trata também de como a espessura do feixe varia de acordo com o tipo de transdutor e influencia a resolução da imagem, como a intensidade varia ao longo do feixe de US, abordando minuciosamente as três zonas que compõem o feixe ultrassonográfico (zonas proximal, focal e distal) e como é realizada a focalização dos transdutores, em especial a eletrônica. Conceitua-se o que é abertura dinâmica e como ela é utilizada para manter constante a espessura do feixe É dada especial atenção a dois tipos de resolução da imagem: lateral e axial.

Aula 4: Resolução de Detalhe.
Nessa aula apresentam-se os aspectos que determinam a resolução da imagem (resolução de detalhe, de contraste e temporal). Explica-se o que é resolução de detalhe e seus tipos (lateral e axial). São analisados quais os fatores que influenciam a resolução axial e lateral, facilitando a compreensão da relação entre resolução axial, comprimento de onda e atenuação, assim como a relação entre resolução lateral e espessura do feixe. Mostra-se como estão inter-relacionadas as resoluções axial, lateral, de detalhe e de contraste.

Aula 5: Varredura Automática.
Explica-se o processo de varredura manual, os vários tipos de varredura automática mecânica (oscilação transdutor em ângulo, rotação cristal ou grupo de cristais, oscilação espelho refletor, translado linear dos cristais) e de varredura eletrônica (ativação seqüencial ou em fase dos elementos). Todos esses mecanismos são devidamente ilustrados para facilitar a compreensão e o aprendizado.

Aula 6: Avanços Tecnológicos.
Esta aula apresenta os principais avanços na tecnologia dos transdutores: o transdutor de cristal uniforme (aprimora a tecnologia piezoelétrica ao nível da sua excelência), o transdutor bidimensional ou matricial (propiciam obtenção das imagens tridimensionais dinâmicas com a tecnologia piezoelétrica) e os transdutores de silício, que se propõem a revolucionar a tecnologia do ultrassom, ao introduzir o silício como elemento e utilizar os princípios físicos dos semicondutores. São dadas as noções das principais características técnicas dos novos transdutores e quais seriam as aplicações atuais e do futuro imediato dos mesmos. Esses conceitos são fundamentais nas grandes mudanças tecnológicas como se processaram em 2008, para evitar que o médico receba tecnologia antiga em lugar da de ponta, na compra de seu equipamento. São descritos os avanços mais recentes da tecnologia dos transdutores, especialmente os transdutores de silício, que revolucionarão o método, ao eliminar a dependência do operador e a não-reprodutibilidade do exame, tidos como os grandes limitadores da ultrassonografia atual. Este transdutor está sendo considerado o maior avanço tecnológico ultrassonográfico dos últimos 40 anos.

Teste MATÉRIA 2: 231 questões.
Duração estimada para os testes: 924 minutos

Esta matéria é composta por 5 aulas, as quais têm como objetivo principal esclarecer como funcionam os equipamento de ultrassom, mostrando quais são e como operam seus componentes primários. O aluno também aprenderá sobre o funcionamento das telas e como são arquivadas as imagens. Explica-se o modo usual de exibição das imagens na tela do equipamento. Por último, mas não menos importante, serão esmiuçados dois conceitos importantes na física do ultrassom: a resolução de contraste e a resolução temporal. Bom estudo!

Aula 1: Componentes do equipamento do US e Pulsador.
Nesta aula serão detalhadas as partes fundamentais do equipamento de US, que incluem: pulsador, formador do feixe de US, transdutor, receptor, memória ou conversor de varredura e tela. É estudado com detalhes o funcionamento do pulsador, conceituado o PRF (nº pulsos por segundo) e sua relação com o pulsador. Introduz-se o conceito de artefato de ambigüidade de escala (posicionamento errôneo do eco na tela), vinculado ao PRF. Comenta-se sobre amplitude e potência do pulsador, assim como os mecanismos de compensação da perda da potência. Explica-se o complexo trabalho do pulsador na sonda seqüencial e quais as funções que ele controla que podem ou não ser consideradas independentes do formador do feixe.

Aula 2: O Receptor.
Baseia-se fundamentalmente no entendimento das funções e do modo de operação do receptor. Entre estas funções que serão listadas e estudadas incluem-se: amplificação, compensação, compressão, demodulação e rejeição. Dentro dos conceitos de amplificação e compensação haverá importantes ensinamentos relacionados ao ganho. Explica-se a diferença entre o amplificador padrão e os amplificadores de nova geração, como a compressão diminui a diferença de amplitudes maiores e menores, assim como a relação entre escala dinâmica e compressão. Conceitua-se demodulação e explica-se porque ela é necessária. Analisa-se o por quê dos ecos fracos necessitarem ser eliminados, função da rejeição. Também será explicada quais as funções do receptor que são ajustáveis pelo operador, assim como as que não são.

Aula 3: Memória e Resolução de Contraste.
Nesta aula explica-se o porquê da memória ser necessária no equipamento US, a relação entre memória e os conversores de varredura, assim como diferencia-se os dois tipos de conversores: analógico e digital. Ensina-se os conceitos mais importantes relacionados à memória do equipamento de US, inclusive com uma revisão sobre os números binários (importante para o entendimento da função dos computadores e resolução de exercícios relacionados ao tema desta aula). Detalha-se o processo de armazenamento da informação, define-se pré processamento e pós processamento e ensina-se a reconhecer funções que estão vinculadas a cada um dos processamentos, otimizando sua utilização nos equipamentos US. Conceitua-se e exemplifica-se a resolução de contraste, importantíssima para definir a qualidade da imagem, enfatizando-se a relação de nº de bits por pixel (diretamente relacionada à quantidade de tonalidades de cinza) e a qualidade da resolução de contraste. Exemplos são oferecidos para facilitar o entendimento.

Aula 4: A Tela e a Resolução Temporal.
Serão detalhadas nesta aula todas as características relacionadas aos dois tipos de tela de US, tanto em escala de cinza quanto a cores: tubo de raios catódicos (CRT) e o monitor de tela plana, mostrando os prós e contras de cada sistema. Introduz-se o conceito da tela Laser como melhor opção para o US tridimensional, assim como são comentadas outras tendências futuras do desenvolvimento das telas . O aluno aprenderá quais as formas usuais de mostrar as imagens na tela do US (Módulo B e Módulo M) e ainda saberá mais sobre assuntos como a resolução temporal e a relação do PRF com o nº de focos, o nº de linhas de varredura e a freqüência de quadros. A aula encerra-se falando de temas também importantes como os dispositivos para registro das imagens dos exames US (estáticas ou dinâmicas) e os sistemas de comunicação.

Aula 5: Processamento de imagens e Módulos de imagens especiais.
Nesta aula serão abordados todos os exemplos de pré processamento avançado, com descrição minuciosa da acentuação das margens, interpolação de pixels, persistência e imagens harmônicas, exemplificando-se cada um deles com imagens e/ou esquemas. Outros assuntos importantes que serão abordados incluem os módulos de imagens especiais (Imagens panorâmicas e imagens do US composto espacial), os quais serão detalhados quanto à sua definição, requisitos, princípios e modo de funcionamento. É abordado o pós-processamento avançado, em especial a formação das imagens tridimensionais estáticas e dinâmicas, comentando-se sobre as formas usuais da informação tridimensional e solucionando muitas das dúvidas que os ultrassonografistas ainda apresentam sobre este conceito.

Teste MATÉRIA 3: 168 questões.
Duração estimada para os testes: 672 minutos

Esta aula aborda as novidades e os novos critérios para o diagnóstico clínico e ultrassonográfico da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), expostos no AIUM-2008 (Convenção Anual do American Institute of Ultrasound in Medicine - EUA). Mudanças significantes foram feitas. Aprenda a diagnosticar SOP pelos novos critérios!

Apostila de 60 páginas, impressa em material de alta qualidade encadernada contendo material didático veiculado durante o congresso anual da Sociedade Americana de Ultrassonografia – AIUM, realizado em Nova York entre 02/04/2008 e 05/04/2009, EUA, contendo inúmeras fotos originais apresentadas no evento. O material será enviado em até 5(cinco) dias úteis, por correio, após confirmação do pagamento por boleto ou cartão. Conteúdo Didático:

Curso US 3D Ginecologia: Curso US 3D Gin - anomalias uterinas: Neste curso ministrado pelo Dr. Alfred Abuhamad foram abordados quais são os planos necessários para construção ideal da imagem 3D. Técnica Z com exemplos ilustrativos práticos. Análise das anomalias uterinas pelo 3D.

Curso US 3D Ginecologia - outras anormalidades uterinas: Ministrada pela Dra. Beryl Benacerraf Enfatiza quais são os planos US 3D diagnósticos para as anormalidades uterinas e como obtê-los. Especifica a importância do plano frontal e cita exemplos que estão no material. Resultados de um estudo em 66 pacientes da Dra. Benacerraf são mostrados.

Curso US 3D Ginecologia - achados anexiais e visão inversa: Aula ministrada pelo Dr. Ilan Timor Tritsch. Enfatiza a importância da angiografia Doppler 3D no diagnóstico das patologias anexiais. Menciona os critérios do US Doppler antigos e os atuais para diagnóstico dos tumores de ovário, baseados na angiografia 3D. A morfologia vascular do angiograma 3D é similar ao da histologia e exige novos critérios. Exemplos do US 3D invertido, fotos originais da aula. Exemplo gestação implantada na cic. de cesárea.

Curso US 3D Ginecologia- assoalho pélvico: Esta aula foi ministrada pela Dra. Milena Weinstein. Mostra como transdutor deve ser posicionado pela via transperineal para obtenção das imagens. Enfatiza que todo o assoalho pélvico está muito próximo da sonda e há de ter cuidados especiais. Mostra quais são os planos diagnósticos. Comentada técnica de obtenção vol. 3D transperineal e mostradas esquemas e imagens 3D do assoalho pélvico que facilitam a compreensão. A foto que identifica o plano do assoalho pélvico no sagital é mostrada com os ângulos medidos e, em seguida, a reconstrução 3D novamente com outros ângulos avaliados decorrentes da reconstrução. Enfatiza o uso do cine loop para avaliar as mudanças dinâmicas do assoalho pélvico e há fotos exemplificando. Explica sistema de Score para determinar o comprimento crânio-caudal do defeito do assoalho pélvico e esfíncter anal. US 3D amplia avaliação dos defeitos morfológicos da musculatura complexa do esfíncter anal.

O papel da US no screening do câncer mama: Aula ministrada pela Dra. Wendy Berg, radiologista PhD, responsável pelo projeto ACRIN 6666. Aula mais importante do curso de atualização de mama. Dra. Berg comenta sobre os critérios do método de screening e das dificuldades da mamografia para metade das mulheres que tem mamas densas. Comenta que somente o RX mama não pode ser realizado para mamas de risco. US mama é indispensável. RNM é muito demorado e caro. Mostra os resultados do ACRIN 6666. Há um comentário nosso ao final.

Quantificação da esteatose hepática pelo US: Trabalho apresentado pela Dra. Theresa A. Tuthill que mostrou como quantificar a esteatose fazendo correlação com a imagem da RNM. Técnica utilizou US equipamento convencional. Grau de atenuação fígado esteatótico foi correlacionado com simulador de tecido e RNM. Mostrou que foi possível quantificar a esteatose com grau de precisão similar à RNM.

Futuro da ultrassonografia (todas as fotos originais cedidas pelo autor): Havia 6 outros cursos pré congresso disponíveis e optamos por esse. A 1ª aula versou sobre o futuro do US. Ministrada por Philip Ralls. Discriminou 5 principais campos das novas tecnologias. Nesta aula estaremos dando em detalhes com muitas ilustrações cada um dos avanços tecnológicos abordados, exceto elastografia que mereceu aula separada. Melhora da qualidade da imagem. Redução do ruído acústico. Agentes de contraste. Ênfase técnicas de detecção fluxo sem Doppler. Imagens isotrópicas verdadeiras com 3D dinâmico. Novas sondas bidimensionais verdadeiras. Sondas de silício. Volumes de órgãos e lesões no plano C. Redução da aberração.

Elastografia: Constou de 4 aulas. Uma das aulas foi prática. As demais aulas foram colocadas em Power Point e incluídas no portal como aula Elastografia - AIUM 2009. A aula do Power Point inclui a parte física e as aplicações clínicas com inúmeras ilustrações para facilitar a compreensão.

Consta de 5 aulas com duração total de 214 minutos
Neste curso, o aluno terá a oportunidade de conhecer a fundo todos os conceitos relacionados à elastografia e as suas principais aplicações clínicas, através de diversos materiais, absolutamente atuais, trazidos pela Dra. Lucy Kerr diretamente dos EUA, não disponíveis neste momento em nenhum outro curso do Brasil. Esses materiais foram extraídos das aulas ministradas durante o curso de atualização em elastografia durante a convenção anual do AIUM ou conseguidos diretamente com médicos e engenheiros dos EUA que estão desenvolvendo ou aplicando essa nova tecnologia. Durante essas aulas o aluno terá a oportunidade de aprender sobre o funcionamento da elastografia, explicando-se o princípio no qual está baseado seu uso potencial em medicina e suas aplicações clínicas, principalmente as relacionadas à tireóide e mama. Esta é uma ótima chance de se aprofundar num dos temas mais atuais relacionados à ultrassonografia, o qual aprimorará a acurácia diagnóstica deste novo método de imagem.

Aula 1: Conceitos gerais e Sistema de códigos Hitashi. Inicialmente será abordada a definição do termo elastografia e a seguir serão explicados os princípios físicos que regem o funcionamento da elastografia e sua importância dentro da ultrassonografia e, assim, será possível compreender como ela poderá ser útil na prática clínica e no diagnóstico de diversas doenças. Também há uma ampla descrição sobre as diferenças de elasticidade dos tecidos e patologias da mama e como as propriedades elásticas dos tecidos da mama podem ser aplicadas no diagnóstico diferencial das suas doenças. Sabendo da importância da elasticidade dos tecidos para o uso da elastografia, descrevem-se os métodos para a avaliação das elasticidades teciduais. A descrição do Sistema de score elastográfico da Hitashi mostrará a associação do código de cores e elasticidade tecidual com as diferentes patologias da mama utilizando exemplos práticos especialmente selecionados para facilitar a assimilação dos conceitos expostos.

Aula 2: Problemas da imagem da mama. O contexto para a elastografia. Fundamentos da imagem - histórico. Esta aula inicia-se com a descrição dos principais problemas relacionados ao diagnóstico do câncer de mama pelos métodos de imagem atualmente disponíveis e como eles se constituíram no terreno propício para desenvolvimento desta nova tecnologia visando cobrir as falhas existentes. Mostra a importância da palpação na detecção do câncer de mama, que utiliza a elasticidade como princípio físico, mas está limitada aos tumores superficiais. A seguir são aprofundados os conceitos dos princípios físicos da elastografia, abordando-se as diferenças da teoria da elasticidade em 1-D e 3-D, inclusive os conceitos matemáticos que diferenciam a elasticidade unidimensional e tridimensional e a correlação desta última com a palpação. São analisados a seguir os fundamentos dos equipamentos elastográficos em uso clínico e toda sequência metodológica até a obtenção da imagem. A informação final obtida é uma nova informação, ainda não disponível pelos métodos de imagem corrente e explica-se como entendê-la e interpretá-la. Por fim, há uma descrição seqüencial de todos os principais momentos históricos que marcaram o desenvolvimento da imagem elastográfica, inclusive com vídeo-clips de alguns dos equipamentos mencionados.

Aula 3: Elastografia da tireóide e linfonodos. Esta aula é destinada à explicação da técnica da elastografia da tireóide, assim como a demonstração de exemplos de sua aplicação clínica. São mostrados quais os padrões que auxiliam na diferenciação dos nódulos tireoideanos benignos e malignos pela elastografia, fazendo-se a correlação com os resultados da anatomia patológica. Enfatiza-se a importância deste conceito também quanto a caracterização dos linfonodos metastáticos, que são melhor caracterizados pela elastografia do que pela ultrassonografia em escala de cinza de alta resolução.

Aula 4: Elastografia da mama. Nessa aula apresentam-se os aspectos que determinam o reconhecimento de uma imagem elastográfica da mama de boa qualidade, o que é fundamental para selecionar adequadamente o equipamento de elastografia antes de adquiri-lo. Descrevem-se minuciosamente as características elastográficas das lesões benignas e malignas das mamas, assim como a correlação da elastografia com a ultrassonografia do módulo B (escala de cinza). Videoclips especialmente selecionados, com imagens de módulo B e elastogramas lado a lado, facilitam a compreensão dos conceitos apresentados. São detalhados estudos clínicos em fase I, II e III, os quais têm como objetivo demonstrar quão bem funciona a elastografia. Também são detalhados os diversos estudos clínicos em elastografia já realizados, com ênfase no estudo de E. Burnside, por ser o mais bem conduzido até o presente. São abordados os conhecimentos atuais sobre a utilidade da elastografia na prática clínica para diagnóstico das patologias da mama, seu status atual e os futuros desenvolvimentos, os quais deverão aprimorar esta nova tecnologia, especialmente no diagnóstico do câncer de mama.

Aula 5: Estudos clínicos da elastografia. Esta aula apresenta os estudos clínicos em elastografia realizados por Richard G. Barr, focando no diagnóstico diferencial das lesões benignas e malignas da mama. A metodologia utilizada é minuciosamente explicada, passo a passo, o que facilita a muito a compreensão do método para aqueles que desejam iniciar-se nesta nova modalidade de diagnóstico por imagem, oferecendo-se detalhes práticos e dicas para se obter as imagens mais adequadas, assim como aplicar todos os recursos tecnológicos oferecidos pelo equipamento. Tem por objetivo fazer o aluno aprender com as experiências do Dr. Barr, que é muito extensa e acostumá-lo com as imagens, para facilitar sua iniciação no método. Ao final há uma análise rigorosa das conclusões destes estudos clínicos realizada pela Dra. Lucy Kerr.

Testes: 68 questões. Duração estimada para os testes: 136 minutos

Nesta aula o aluno terá a oportunidade de conhecer a técnica recomendada para o exame da mama pela IBUS – International Breast Ultrasound School, com a realização e explicação do exame mamário pela Dra. Lucy Kerr.

Nesta aula o aluno terá a oportunidade de conhecer a técnica da PAAF de nódulos tireóideanos realizada pela Dra. Lucy Kerr e pelo Dr. Fabiano Calegari (professor de citopatologia da Escola Paulista de Medicina), com a explicação do método pela Dra. Lucy Kerr.

Nesta matéria, o aluno terá a oportunidade de aprender sobre conceitos importantes para o entendimento do efeito Doppler e suas aplicações em medicina. O assunto abordado inclui a definição dos termos fluído, pressão e resistência, a descrição de como a pressão e a resistência afetam o fluxo, relatando e comparando os vários tipos de fluxo encontrados na circulação sanguínea. Aprende-se como a estenose vascular afeta o fluxo em uma aula inteiramente voltada para este assunto. Também nesta matéria haverá uma discussão minuciosa e detalhada para facilitar o aprendizado do aluno sobre os seguintes temas: efeito Doppler, o desvio da freqüência Doppler e o ângulo Doppler. Todos os assuntos abordados estão relacionados com a hemodinâmica e as aplicações do ultrassom Doppler no diagnóstico em medicina. Os conceitos importantíssimos apresentados são indispensáveis para aqueles que desejam se iniciar ou se aprimorar no estudo do ultrassom Doppler, sendo abordados em detalhes e com vários recursos didáticos para facilitar o aprendizado desta matéria, que é uma das partes mais difíceis dentro da física do ultrassom. Ao final é realizada uma breve iniciação sobre as aplicações do Doppler em medicina. Bom curso!
Composta por 6 aulas, com duração total de 248 minutos

Aula 1: O fluído. Nesta aula são descritas as características do fluxo sanguíneo. É comentado sobre o sistema circulatório, a hemodinâmica e os fatores que a influenciam. O fluído e o sangue também são tópicos inicialmente abordados nesta aula. São conceituadas densidade e viscosidade do fluído, as duas características mais importantes do fluído. De abrangência não menos importante, descreve-se sobre outras características do fluido, como a pressão, gradiente de pressão, a resistência e a taxa de volume de fluxo. A equação de Poiseuille, que rege a resistência ao longo de um tubo reto e longo e como ela permite calcular a taxa do volume de fluxo, será o tópico final desta aula, com uma descrição didática de todos os componentes desta equação, de maneira que o aluno aprenda verdadeiramente o que esta fórmula representa.

Aula 2: Tipos de fluxo. Nesta aula descrevem-se os tipos de fluxo continuo: o tampão, o laminar, o parabólico, o acelerado e o turbulento. Também se conceitua o pulso pulsátil. Explica-se o número de Reynolds para o fluxo turbulento e o número de Reynolds crítico, que permite prever exatamente quando o fluxo torna-se turbulento. Conceituam-se os vários tipos de fluxo pulsátil: em formato parabólico, o tampão, o acelerado e o turbulento. As características dominantes do fluxo pulsátil em particular o efeito windkessel e o fluxo reverso são explicados. Finalmente comenta-se sobre a inércia do fluido e a complacência vascular como características importantes na determinação do fluxo com pressão pulsátil.

Aula 3: Estenoses. Nesta aula explica-se minuciosamente a regra da continuidade do fluxo nas estenoses do lúmen vascular, a qual permite que a taxa do volume de fluxo permaneça constante proximal, ao nível da e distalmente à estenose. Aborda-se um importante conceito no estudo Doppler, que é a lei de Poiseuille, que permite o cálculo da velocidade média do fluxo (tubo longo e reto), além de compreender a aparente contradição entre a lei de Poiseuille (velocidade de fluxo diminui quando o diâmetro dos vasos diminui) e a regra da continuidade (velocidade de fluxo aumenta à medida que o diâmetro dos vasos diminui na estenose). Será demonstrada a relação entre estenose, aceleração, turbulência de fluxo e o sopro auscultado. Descreve-se a relação existente entre o aumento da velocidade de fluxo e a magnitude da redução da pressão na estenose (efeito de Bernoulli), assim como a variação da pressão e da energia do fluxo nos locais de estenose, ignorando a perda da viscosidade do fluido. Mostra-se e explica-se a fórmula do cálculo da queda da pressão na estenose valvular cardíaca utilizada em ecocardiografia.

Aula 4: O efeito Doppler. Define-se e discute-se o efeito Doppler e o desvio da frequência Doppler para todos os tipos de ondas (eletromagnéticas, sonoras, luminosas, etc), com ênfase nas ondas sonoras, por estarem diretamente relacionadas com o efeito Doppler utilizado em medicina, utilizando equipamentos de ultrassom para diagnóstico ou terapia. São utilizados vários recursos didáticos, inclusive vídeo clips, para facilitar a assimilação dos conceitos. Demonstra-se como o desvio Doppler para o refletor em movimento depende da freqüência e do movimento do refletor. A equação do desvio Doppler é mostrada de acordo com a situação: quando o receptor está em movimento, quando é a fonte que está em movimento ou quando é o refletor que está em movimento (combinação do movimento do receptor e da fonte). Analisa-se a equação Doppler e todas as suas variáveis e mostra-se como suas variáveis alteram a sensibilidade do equipamento Doppler, com ilustrações didáticas. Explica-se didaticamente o desvio Doppler positivo e o negativo e a equação Doppler modificada, que facilita o cálculo da velocidade do sangue, a qual é muito mais útil em medicina do que a aferição do desvio Doppler, que é o dado clássico oferecido pela equação Doppler tradicional.

Aula 5: O ângulo Doppler. Esta aula descreve e analisa os dois tipos de equação Doppler: (1) quando a direção da velocidade do sangue coincide com a direção da propagação do som nos tecidos (ângulo Doppler = 0º) e (2) quando o ângulo entre a direção do fluxo e a propagação do som são diferentes de zero (ângulo Doppler ≠ 0º). O ângulo Doppler e o cos deste ângulo afetam profundamente o cálculo da velocidade do sangue e mostra-se como deve ser a correção do ângulo no equipamento para aferição correta deste importantíssimo dado. São mostrados os erros de estimativa da velocidade do sangue quando a medida efetuada pelo operador do ângulo Doppler está errada em 2 e 5º. São mostrados exemplos práticos ilustrativos. É mostrada a influência da freqüência da sonda no cálculo do desvio Doppler e da velocidade do sangue. Também é mostrado como a velocidade do sangue pode influenciar a equação Doppler. Comenta-se a diferença da velocidade do som nos tecidos de partes moles e no sangue. É relatada a padronização usual do ângulo Doppler nos estudo Doppler em medicina (vasculares, ecocardiografia, medicina interna e GO).

Aula 6: Aplicações Doppler. Esta aula exemplifica algumas aplicações do efeito Doppler em medicina com o uso de equipamento de ultrassom. Não se pretende esgotar este assunto, que será detalhado para cada órgão, sistema ou estrutura ao longo das matérias ou aulas específicas dentro do curso de Doppler do Portal.

Teste MATÉRIA 1: 105 questões. Duração estimada para os testes: 420 minutos

Tireopatias difusas

Nesta matéria são abordados os principais aspectos das tireopatias difusas e os sinais que permitem diferenciar uma das outras. Também é mostrada a evolução da tireoidite linfocítica, desde os seus primórdios até a atrofia parenquimatosa e sua associação com a patologia nodular, principalmente o câncer de tireóide.

Aula 1: Tireopatias Congênitas, Bócio Difuso e Graves. Nesta aula são abordadas as indicações da ultrassonografia nas tireopatias difusas: diagnóstico, seguimento evolutivo (rastrear nódulos, caracterizá-los e analisar resposta terapêutica), Analisado e ilustrado o hipotireoidismo congênito nas suas várias manifestações (agenesia, hipoplasia ou ectopia tireoideana e o hereditário) . Mostrados os sinais do bócio difuso de variadas etiologias e ilustrado. Estudados os sinais, os aspectos ultrassonográficos e do estudo Doppler da tireoidite aguda ou infecciosa e da tireoidite subaguda. Analisados os sinais, os aspectos ultrassonográficos e do estudo Doppler da Doença de Graves, discutindo-se sua provável origem autoimune.

Aula 2: Tireoidite Linfocítica. Estudados os sinais e aspectos ultrassonográficos das várias manifestações da tireoidite autoimune (linfocítica e de Riedel). Mostra-se a importância da ultrassonografia na interpretação do exame físico (lobulações, aumentos localizados, dúvidas à palpação) e na correlação entre sintomas e morfologia. Descritos e ilustrados os 6 padrões US morfológicos e de vascularização (estudo Doppler) das tireoidites linfocíticas. Aplicações clínicas dos padrões US das tireoidites linfocíticas. Ensina-se a reconhecer a tireoidite associada a nódulos, diferenciando os verdadeiros dos pseudonódulos (áreas de inflamação).

Teste Matéria 2: 24 questões.
Duração estimada para os testes: 48 minutos

Nesta matéria são mostrados todos os sinais e a classificação da esteatose, nos seus variados graus de comprometimento dos hepatócitos. O estudo Doppler permite diagnosticar o processo nos seus estágios iniciais ou quando já está fibrose tecidual.
Aula 1: US - Esteatose e Hepatite Aguda Tumorais.
Aula 2: Cirrose Hepática.

Método de exame da mama

A matéria ensina como realizar um exame ultrassonográfico da mama correto, passo-a-passo, em 3 aulas.

Aula 1: Técnica do Exame Convencional - Parte I. Ensina-se a escolha da sonda adequada para a mama, o limite entre resolução e penetração, o posicionamento correto da paciente, a técnica de exame do relógio (correlação da mama com o relógio), a técnica da compressão modulada, o protocolo convencional para exame da lesão focal (localizar e caracterizar) e manobras de rotina.

Aula 1: Técnica do Exame Convencional - Parte II. Técnicas de exame do mamilo, do sistema ductal, das axilas (inclusive da ectopia axilar mamária, dos linfonodos axilares, de cicatrizes, de nódulos). Estudo Doppler das axilas.

Aula 2: Técnicas de Exames Auxiliares e Dicas. Ensina-se com detalhes os métodos de exames das mamas pouco divulgados, os quais auxiliam a dirimir dúvidas diagnósticas durante o exame. Há um enfoque principal na técnica de mapeamento de todas as lesões focais (mapa das mamas), que reconstrói a visão panorâmica das mamas, facilitando a identificação das zonas de risco e o acompanhamento em exames evolutivos.

Aula 3: Técnica do Exame Doppler da Mama. O método é ensinado em detalhes, inclusive o protocolo correto que permite raciocínio diagnóstico e diferenciação das lesões benignas das malignas. Comenta-se a sensibilidade do método e dos equipamentos para estudo Doppler das mamas. Significado do padrão "avascular" de nódulo sólido, o PRF e a profundidade que o Doppler pode examinar, a intensidade da atenuação Doppler quando comparada com a observada na imagem em escala de cinza. Comenta-se e discute-se os principais problemas do estudo Doppler das mamas

Teste Matéria 3: 43 questões.
Duração estimada para os testes: 86 minutos

Caracterização dos nódulos tireoideanos

Caracterizar os nódulos tireoideanos é avaliar o risco de malignidade dos mesmos através de critérios morfológicos e Doppler. Se não houver caracterização não é possível puncionar corretamente o nódulo de maior risco. O critério do maior nódulo para PAAF é errôneo em quase 70% dos casos e puncionar todos os nódulos é impossível em tireóide multinodular. Ensina-se como a US da tireóide identifica os nódulos de risco pela caracterização.

Aula 1: O Nódulo Tireoideano Benigno. Nesta aula ensinam-se as três regras da caracterização dos nódulos tireoideanos: (1) diferenciar os nódulos benignos dos malignos pelos critérios morfológicos, (2) diferenciar os nódulos benignos dos malignos pelos critérios Doppler e (3) associar os resultados da análise morfológica e Doppler no diagnóstico final do risco de malignidade. São explicadas as principais razões pelos quais os nódulos devem ser caracterizados. A caracterização sempre expressa uma probabilidade e sempre que o nódulo é suspeito, deve ser investigado pela PAAF - punção aspirativa com agulha fina. Explica-se a sistemática de caracterização dos nódulos tireoideanos publicada em periódico internacional pela professora e referendada pela Society of Radiologists in Ultrasound - consensus conference statement. Ultrasound Q 2006; 22:231-240. Todos os sinais que caracterizam nódulo tireoideano como benigno são explicados e fartamente ilustrados. É analisado cada sinal isolado de benignidade com seu respectivo valor preditivo positivo, o qual também é dado para a associação de três ou mais sinais benignos concomitantemente. Descreve-se a conceituação de calcificação casca de ovo total ou parcial ao redor da nodulação e sua relação com benignidade ou malignidade. É relatado elevado valor preditivo negativo dos nódulos caracterizados como benignos, o que permite a conduta expectante nesses nódulos e torna a sistematização descrita de grande valia na prática clínica.

Aula 2: O Nódulo Tireoideano Maligno. São descritos os sinais ultrassonográficos precoces e tardios do câncer tireoideano, ilustrando-se cada um deles fartamente. É relatado o valor preditivo positivo para cada sinal isoladamente e também quando se associam três ou mais sinais concomitantemente. Nos sinais avançados é dada uma ênfase especial àqueles que caracterizam a malignidade do linfonodo cervical e permitem o estadiamento do carcinoma tireoideano. Os sinais morfológicos e Doppler de malignidade do linfonodo cervical são ilustrados com vários exemplos. O padrão Doppler de linfonodo reacional é mostrado, facilitando o diagnóstico diferencial com a malignidade. Ao final, são mostrados os resultados da caracterização ultrassonográfica morfológica dos nódulos tireoideanos e a classificação dos três padrões ultrassonográficos: padrão benigno, maligno e duvidoso. Comenta-se e ilustra-se os principais falsos negativos.

Aula 3: Caracterização Doppler dos Nódulos Tireoideanos. Nesta aula, são descritos os seis padrões de vascularização dos nódulos tireoideanos: periférico, hipervascularizado, hipovascularizado, variável, similar e avascular. Cada padrão é ilustrado com imagens ultrassonográficas apropriadas. Faz-se a associação dos padrões relatados com a benignidade ou malignidade do nódulo tireoideano. Outras aplicações do padrão Doppler de vascularização são mencionadas. Mostra-se a casuística em 997 nódulos estudados com Doppler colorido e correlaciona-se com o padrão de vascularização detectado. Faz-se a correlação do padrão de vascularização no Doppler colorido com o tipo histológico do tumor tireoideano: carcinoma papilífero, carcinoma folicular, variante oncocítica do carcinoma folicular e carcinoma anaplásico, ilustrando-se caso a caso.

Teste Matéria 4: 61 questões.
Duração estimada para os testes: 122 minutos

Nesta matéria são mostrados todos os sinais e a classificação da esteatose, nos seus variados graus de comprometimento dos hepatócitos. O estudo Doppler permite diagnosticar o processo nos seus estágios iniciais ou quando já está fibrose tecidual.
Aula 1: US - Esteatose e Hepatite Aguda Tumorais.
Aula 2: Cirrose Hepática.

É composta por 4 aulas que listam e descrevem todas as patologias de manifestação cística do pâncreas, comuns e incomuns, dando as bases do diagnóstico diferencial. Entre as comuns estão as patologias não tumorais, tais como as coleções da pancreatite aguda, os pseudocistos e os abscessos pancreáticos, assim como quatro tumorais: adenoma macrocístico, adenoma microcístico, carcinoma ductal necrótico e tumor mucinoso intra-ductal papilífero. Entre as incomuns estão: os cistos simples, os cistos congênitos, a neoplasia sólida e papilífera do pâncreas, o linfangioma, as metástases císticas e os linfomas.

Aula 1: US Pseudocisto – parte I. Destina-se a ensinar como diferenciar o pseudocisto de coleções da pancreatite aguda, além da etiologia, localização principal e história natural do pseudocisto. Apresenta os padrões US desta lesão e como diferenciar o pseudocisto maduro do imaturo. As coleções da pancreatite aguda são mostradas quanto à sua origem e evolução. Os pseudocistos são a principal complicação da pancreatite aguda ou crônica e são extensamente estudados quanto à sua etiologia, epidemiologia, história natural, sinais e sintomas, localização e tamanhos usuais. Inúmeras imagens ilustrativas dos padrões ultrassonográficos habituais dos pseudocistos são mostradas. Os sinais do pseudocisto maduro ou imaturo ou em amadurecimento são comentados e ilustrados, inclusive em uma sequência evolutiva pós pancreatite necrohemorrágica. Os aspectos ultrassonográficos do pseudocisto amadurecido clássico são mencionados e ilustrados.

Aula 2: US Pseudocisto – parte II. O objetivo desta aula é apresentar as evoluções dos pseudocistos, conhecer e diagnosticar suas complicações, compreender o papel dos ultra-sonografistas no tratamento dos pseudocistos e conhecer as hipóteses de diagnóstico diferencial para os mesmos. Na evolução dos pseudocistos enfatiza-se os casos de evolução espontânea ou por drenagem, assim como aqueles 5 a 10% dos casos que complicam e as principais complicações associadas ao pseudocisto (pelo tamanho e dissecção, por comprometimento vascular, por ruptura espontânea, por associação com ascite e por infecção) são comentadas e ilustradas. Fala-se sobre os critérios para descompressão cirúrgica e não cirúrgica do pseudocisto e são mencionados os principais diagnósticos diferenciais, ilustrando-se os mais pertinentes.

Aula 3: US Tumores Císticos Comuns. Nesta aula são descritos os tumores císticos mais comuns do pâncreas, o que inclui suas características macroscópicas, localização, história natural e comportamento tumoral. Os sinais ultrassonográficos e Doppler do adenoma macrocístico, do adenoma microcístico, do adenocarcinoma necrótico e do tumor mucinoso intra-ductal papilífero são mostrados e ilustrados. Ao final da abordagem de cada tumor mencionado apresenta-se as chaves para o diagnóstico diferencial baseado em critérios US dos tumores císticos comuns do pâncreas.

Aula 4: US Lesões Císticas Incomuns. Nesta aula são descritos os tumores císticos incomuns do pâncreas, o que inclui suas características macroscópicas, localização, história natural e comportamento tumoral. Enfatiza-se os aspectos US e Doppler dos tumores císticos incomuns do pâncreas, ilustrando-se cada uma das patologias e mencionando seus diagnósticos diferenciais, com ênfase nas chaves diagnósticas. Ao completar a matéria são feitas recomendações visando o diagnóstico diferencial de todas as lesões císticas do pâncreas, baseada em dados clínicos, critérios evolutivos e de imagem.

Esta matéria é composta por 5 aulas detalhadas: alterações fibrocísticas típicas, alterações fibrocísticas atípicas, adenose, fibrose e hiperplasia ductal típica e atípica, as quais explicam de modo preciso as bases clínicas e anatomo-patológicas das alterações fibrocísticas das mamas (AFC). Serão descritos os principais sinais e sintomas clínicos das AFC e o risco de malignidade associado a cada uma dessas manifestações. Haverá ampla descrição dos aspectos clínicos, patologia e achados dos exames de imagem relacionados a cada uma das principais manifestações da AFC (mamografia, RNM e ultrassonografia), incluindo a correlação das imagens AP com os achados US. Também serão abordados temas como chaves diagnósticas e diagnóstico diferencial das AFC. Aproveite!!!

Aula 1: AFC típicas.
Inicialmente será abordada a definição e classificação das diferentes patologias que compõem as AFC. Essa aula descreverá também a fisiopatologia da AFC, dimensionando o risco relacionado com cada variante patológica da AFC. Uma das partes mais importantes desta aula é a descrição e ilustração clara e objetiva dos sinais das AFC típicas encontrados nos principais métodos de diagnóstico por imagem (US, RX e RNM).

Aula 2: AFC atípicas.
Esta aula inicia-se com uma abordagem geral sobre os sinais clínicos mais comuns das AFC atípicas. Serão abordados, de modo descritivo e ilustrativo, os principais achados das AFC atípicas na mamografia e RNM, com ênfase na ultrassonografia. Dessa forma, descrevem-se em detalhes os sinais ultrassonográficos das AFC atípicas de conteúdo cístico e sólido (pseudonodulares, proliferativas intra ou paredes ductais), que são as mais problemáticas do diagnóstico diferencial.

Aula 3: Adenose.
Esta aula se inicia com a definição, etiologia e principais sinais clínicos da adenose. São abordados a seguir os aspectos patológicos pertinentes relacionados a esta patologia, assim como a descrição e ilustração das imagens características da adenose nos principais exames de imagem (US, RX e RNM). Para auxiliar o ultrassonografista desta patologia comum da mama ensinam-se as principais chaves diagnósticas. Finaliza-se com o diagnóstico diferencial, de valor inestimável para o médico na sua prática clínica.

Aula 4: Fibrose.
Esta aula se inicia com a definição, etiologia e principais sinais clínicos da fibrose. A seguir abordam-se os aspectos patológicos pertinentes relacionados a esta patologia, assim como a descrição e ilustração das imagens características da adenose nos principais exames de imagem (US, RX e RNM). Para auxiliar na detecção desta patologia comum da mama são descritas as principais chaves diagnósticas e o diagnóstico diferencial, entrando em detalhes na patologia designada como cicatriz radial, por ser frequentemente confundida com a fibrose e, diferentemente dela, ter um risco de malignidade relativamente elevado associado. O propósito é dar noções claras e objetivas para auxiliar o médico na sua prática clínica.

Aula 5: Hiperplasia ductal atípica (HDA) e Hiperplasia lobular atípica (HLA).
Esta aula se inicia com a definição e conceituação da HDA e HLA. A seguir abordam-se os aspectos clínicos, epidemiológicos e prognósticos das duas patologias e sua associação com outras doenças, assim como os achados patológicos mais comuns, com ênfase nas dificuldades que a patologia encontra para diferenciar HDA e HLA do carcinoma ductal in situ de baixo grau (CDIS). São descritas e ilustradas as imagens características da HDA e HLA nos principais exames de imagem (US, RX e RNM), dando ênfase para o exame ultrassonográfico e a dificuldade de diferenciá-la do CDIS de baixo grau. Há também uma importante explicação sobre os principais problemas que o médico deve saber sobre o diagnóstico da HDA e HLA através da biópsia. Para auxiliar na detecção destas patologias comuns da mama são descritas as principais chaves diagnósticas e o diagnóstico diferencial.

Teste MATÉRIA 1: 116 questões.
Duração estimada para os testes: 464 minutos